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新冠诊疗方案内闭外脱证为何用山茱萸

时间:2020-03-27 来源:中国中医药报3版 作者:段青于蓝

  《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中医治疗部分新冠肺炎危重型内闭外脱证的推荐处方是参附汤加味。临床通用的参附汤最早出现在《严氏济生方》中,有大补元气、回阳固脱的功效,用于治疗真阳不足、上气喘急、自汗盗汗、气短头晕等阳虚气弱的病证。方案推荐处方用人参15克、黑顺片10克(先煎)、山茱萸15克,送服苏合香丸或安宫牛黄丸。笔者认为,此治疗方案先用苏合香丸或安宫牛黄丸开窍醒神,再用参附汤加味大补元气,回阳固脱。黑附片味辛,回阳救逆;人参味甘,大补元气;山茱萸味酸,收敛阴液。黑附片合人参辛甘化阳,山茱萸同人参酸甘化阴,使阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而源泉不竭。

  笔者翻阅古籍未见有参附汤加山茱萸单独成方的记载。如:《圣济总录卷·五十九》载“人参、附子、青黛,治疗消肾,饮水无度,腿膝瘦细,小便白浊”;《严氏济生方·诸虚门》载“人参、附子,治疗真阳不足,上气喘急,自汗盗汗,气短头晕, 凡是阳虚气弱之证,并宜服之”。古书中所载参附汤均用于治疗真阳不足,元气虚脱之证。翻阅2015年版《中国药典》,山茱萸味酸、涩,性微温。归肝、肾经,有补益肝肾,收敛固脱的功效,主治眩晕耳鸣,腰膝酸痛,阳痿遗精,遗尿尿频,崩漏带下,大汗虚脱,内热消渴。笔者联想到,临床治疗中风脱证常用参附汤合生脉散加减,生脉散有益气复脉,养阴生津之功。参附汤加山茱萸的应用原理是否与之类似?生脉散中的五味子是否可以和山茱萸互换?

  五味子味酸、甘,性温,归肺、心、肾经,有收敛固涩,益气生津,补肾宁心之功,用于治疗久咳虚喘、梦遗滑精、遗尿尿频、久泻不止、自汗盗汗、津伤口渴、内热消渴、心悸失眠(《中国药典》2015年版)。山茱萸和五味子均以酸味为主,二者也均可入肝经,补益肝肾,且均有收敛固涩之功。为什么此次新冠肺炎的内闭外脱证处方用山茱萸而不是五味子呢?

  《本草经疏》曰:“山茱萸治心下邪气寒热,肠胃风邪、寒热头风、风去气来、鼻塞、面疱者,皆肝肾二经所主,二经虚热,故见前证。此药温能通行,辛能走散,酸能入肝,而敛虚热,风邪消散,则心下肠胃寒热自除。”这说明山茱萸可以去肝肾二经虚弱所致风邪。为何收涩药可祛邪?《医学入门》中解答了这个问题,曰:“盖诸病皆系下部虚寒,用之补养肝肾,以益其源,则五脏安利,闭者通而利者止,非若他药轻飘疏通之谓也。”可见,山茱萸是一味通过补肝肾而扶正祛邪的药。最让笔者感到意外的是《医学衷中参西录》中的说法:“山茱萸,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱。收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉……且敛正气而不敛邪气,与其他酸敛之药不同。”山茱萸性温能通,酸能入肝,涩敛肾精,补养肝肾,敛正气而不敛邪气,肝虚极而元气将脱时服用最为有效;五味子入心、肺,质略轻于山茱萸,敛邪,不能用于有邪之证。

  新冠肺炎内闭外脱证处方中将山茱萸与参附汤合用,配伍巧妙,组方精湛,是中医人打开医学宝库并加以实战运用的一次伟大尝试。借用药王庙门前一副对联“天下药治天下病无病不能治,世上人除世上灾有灾便可除”,愿中医救治更多的人。(段青于蓝 陕西省西安市中医医院 唐远山指导)

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