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疼痛除可因“不通”“不荣”所致外,还可因“不平”引起——

调和阴阳治疗不平则痛

时间:2020-05-11 来源:中国中医药报4版 作者:王凡 卢世秀

  疼痛是临床最常见的症状,对于疼痛以及疼痛性疾病的探讨一直是医学界关注的热点。病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理,研究病机的意义在于为治疗原则与方法提供依据。现代医学对疼痛的病因病机有许多理论与假说,而中医在这方面则明显滞后。从提升理论与提高临床疗效的目标出发,有必要对中医的疼痛发病机理展开讨论。

“不平则痛”提出

  长期以来,中医关于疼痛的病机理论大都不离“不通则痛”和“不荣则痛”两点,据此治疗疼痛的原则与方法也大都不离“通”和“荣”两端。但从大量临床病例来看,并非所有疼痛性疾病的病机都能用以上两点来概括。例如肝阳上亢的头痛、气上冲胸的奔豚气病以及肝气犯胃的胃脘痛等,其发病机制似不能用“不通”“不荣”来解释。而治疗这些疾病所采取的平肝潜阳、平冲降逆、疏肝和胃等方法,也与通经活络、活血化瘀、养血荣筋、益气滋阴的治疗方法不同。特别是针刀医学诞生以来的一系列骨与软组织疾病的发病机制以及诊疗理念,更是对以上疼痛病机理论产生了强大的冲击。针刀对疼痛的治疗更多考虑的是如何恢复力的平衡。这就提出了一个问题,疼痛性疾病的病机是否在以上两种之外,还有未被我们所认知的其他形式?笔者认为,“不平则痛”就是不同于“不通则痛”和“不荣则痛”病机理论的另一种疼痛病机理论,如果不对这一病机加以重视,仅仅局限于“不通则痛”和“不荣则痛”理论,将束缚疼痛性疾病的发病理论探讨,也不利于疼痛性疾病的临床诊疗。

“不平则痛”病机

  阴阳平衡是保持人体正常生理功能的必要条件

  中医将正常的人称为“平人”,所谓“平”就是阴阳平衡,“平人”就是阴阳平衡的正常人。《素问·调经论》说:“阳注于阴,阴满之外,阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”。阴阳平衡是保持人体正常生理功能的必要条件,只有阴阳平衡才能抗御外邪,保持健康,故“平人者不病也”(《素问·平人气象论》)。阴阳平衡包括阴平阳秘,气血和顺,所谓“平者顺也”(《灵枢·小针解》)。一旦阴阳平衡被打破,人体就会由正常的生理状态变为病理状态,疾病由此而生。而阴阳失衡的临床表现之一就是疼痛。

  阴阳失衡而不平也是造成疼痛的重要原因

  阴阳失衡会出现一系列的临床表现,疼痛就是其中之一,这在中医典籍中多有记载。

  《素问·通评虚实论》曰:“黄疸、暴痛、癫疾、厥狂,久逆之所生也”《素问·玉机真脏论》曰:“气逆,则头痛耳聋不聪颊肿”。《素问·方盛衰论》曰:“气上不下,头痛巅疾”。这是阴不制阳,下虚上实,气机上逆所致。《金匮要略》中论述奔豚气病,曰:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热”。这也是下焦阳虚,气逆致痛的典型病证。隋巢元方《诸病源候论·头风候》认为“头面风者,是体虚诸阳经脉为风所乘也。”在此章节所言的“头风”“首风”是对《内经》论述的进一步发挥,是指体虚伤于风邪引起的头痛,与后世医家所说的头风有所不同。在该书《鬲痰风厥头痛候》云:“鬲痰者,谓痰水于胸鬲之上,又犯大寒,使阳气不行,令痰水结聚不散,而阴气逆上,上与风相结,上冲于头,即令头痛,或岁数不已,久连脑痛,故云鬲痰风厥头痛,若手足寒冷至节即死。”在当时已经认识到“风痰相结,上冲于头”可致头痛。相类的还有宋代严用和《济生方·头痛论治》曰:“凡头痛者,气血俱虚,风、寒、暑、湿之邪伤于阳经,伏留不去者,名曰厥头痛。盖厥者逆也,逆壅而冲于头也”。以上所论疼痛,均为阴阳失衡,或为阳气上亢,或为阴气逆上,或为邪火冲脑所致。这些疼痛病机用“不通则痛”和“不荣则痛”解释似感牵强。而“不平则痛”则抓住了病机的本质。

  现代医学对疼痛的认识逐渐深入和细化,但力的平衡失调始终是疼痛医学关注的病机之一。特别是运动系统疾病的疼痛则多由力的不平衡所致。当体内的应力能够对抗外界的压力、拉力和张力时,人体的组织器官处于相对平衡的状态,表现为正常的生理状态。而一旦体内应力不能抗衡外界的力时,人体就处于失衡的状态,临床上就表现为各种症状,其中之一就是疼痛。

  以膝关节骨性关节炎为例,当膝关节不能承受外界的压力时,关节软骨就会受到损伤,其结果不仅表现为疼痛,甚者出现关节畸形。再以椎间盘病变为例,腰椎间盘突出症患者产生腰腿痛症状的主要病理机制在于腰椎周围软组织的病变导致腰部动态平衡失调。正常情况下,椎间盘的内外压力是平衡的,由于椎间盘组织的退化,长期劳累负重或腰部肌肉长期的静力性损伤,造成椎间盘内压力增大,髓核膨出、突出甚至脱出,进而压迫周围的神经血管而产生疼痛。力平衡失调不仅表现在骨性关节炎的形成上,还表现在其他病理状态上,如脊柱侧弯、股骨头坏死、肩袖综合征、跟痛症、神经卡压等。总之,“不平则痛”的病机理论在运动系统疾病中体现最为充分。

  调和阴阳、以平为期是治疗原则

  “不通则痛”“不荣则痛”的病机相对应的治疗原则分别是“通”与“荣”,“不平则痛”病机的治疗原则为“调”,中药方剂的类型就是“和”法。这一治疗原则在《黄帝内经》中就有论述。

  《素问·至真要大论》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。这是由“不平则痛”病机引起的疼痛性疾病的治疗原则与方法,《素问·骨空论》也指出:“调其阴阳,不足则补,有余则泻”。《素问·至真要大论》还有一段相关论述,曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”。更有“以所利而行之,调其气,使其平也”的具体用药法则。这表明,通过调整阴阳平衡来治疗疼痛是有传统理论依据的。

  调(和)法是中医整体观念和辨证论治两大基本理论的具体应用,它重视人体结构和生理功能的整体性,认为局部的病变与其周围甚至全身的结构或内环境变化息息相关。疼痛也是如此,某一脏腑的疼痛有可能是其他脏腑病变所致,某一局部的疼痛有可能是其周围组织结构的不平衡所致,这种病理改变不适用“通”或“荣”的原则,而适合“调”的原则,在这一原则的指导下采取调和脏腑、调理气血、调整结构的方法方能收到止痛的效果。

  用一句话来概括就是:不平则痛,非调不平。

“不平则痛”对临床的指导意义

  指导诊断

  根据以上的论述,我们可以在疼痛性疾病的诊断中将“不平则痛”的病机理论考虑进去,例如头痛一症,不仅应当考虑到瘀血阻络或经脉失养,还应当想到肝阳上亢、肝火上炎;对于胃痛不仅应当考虑气滞血瘀或胃阴亏虚,还应想到肝胃不和;对于腰痛,不仅应当考虑寒湿痹阻瘀血阻络或肾精亏虚,还应想到筋骨失衡。只有这样才能在更广阔的思维方式下对疼痛性疾病做出正确的诊断,治疗才能有的放矢。

  指导治疗

  用药:在调(和)的治疗原则指导下用药,对于肝阳上亢的头痛,临床多采取平肝潜阳的方法,方药如镇肝熄风汤;对于气上冲胸的奔豚气病证,则用平冲降逆的奔豚汤;对于肝气犯胃的胃脘痛可以疏肝和胃的柴胡疏肝散加减治疗。这些方法的共同点就是针对阴阳气血的偏盛偏衰采用调和的方药,达到阴阳气血平和的目的。

  针灸治疗:针灸是中医传统外治方法,有很好的止痛功效,以往在治疗疼痛性疾病时常说“通则不痛”,将所有疼痛性疾病的病机都归于经络“不通”,这是“不通则痛”理论根深蒂固的解释。实际上针灸的作用主要在于“调”,即调理经络的失衡状态,正如《灵枢·刺节真邪》所说:“用针之类,在于调气”。《灵枢·根结》也说:“用针之要,在于知调阴与阳”“调阴与阳,精气乃光,合形与气,使神内藏。故曰:上工平气,中工乱脉,下工绝气危生”。指出高明的医生是要用针刺方法来“平气”,即使阴阳气血平衡调和,而不是单纯的“通”。北京军区总医院王文远教授创立的“平衡针法”就是对这一治疗原则的具体应用。

  针刀治疗:针刀医学关于病因病机理论的一个重要部分就是力的平衡学说。朱汉章先生在《针刀医学原理》中指出:“人体是一个封闭型的力学系统,在正常情况下,这个力学系统对于人体的生命活动来说,是相对平衡的。”在谈到骨性关节炎的病因病机时又说:“骨性关节炎(小的称骨质增生,大的称为骨刺)的根本原因是‘力平衡失调’”。而力平衡失调的结果不仅仅是产生骨刺,在临床症状方面最常见的就是疼痛。这是“不平则痛”病机理论在骨与关节疾病中的具体体现。

  “用针之要,在于知调阴与阳”。这不仅是针灸疗法的使用精髓,也是针刀疗法需遵循的原则。针刀治疗疼痛性疾病的一大特点,就是朱汉章先生说的“调节力平衡(使人体内力学状态平衡)”,他还说:“针刀不仅可以调节关节内的力学平衡,还可以调节其他组织器官包括内脏器官的力学平衡”。

  将中医的这一治疗原则应用于针刀治疗学,对于建立针刀的治疗思路及制定有效的治疗方案都有重要的现实意义。针刀疗法与西医手术最大的不同在于,它不增加什么,也不减少什么,而是改变什么。这个要改变的就是力的失衡状态。对于疼痛性疾病,特别是运动系统的疼痛性疾病,要建立力平衡失调的病机观,要有调整力平衡的意识和手段,在针刀治疗方案的设计上要时时想到如何才能有效地纠正力的失衡。

  例如治疗膝关节骨性关节炎,要松解股四头肌韧带、髌韧带、髌副韧带、腘绳肌等,以缓解髌骨关节、胫股关节压力,不仅如此,还要配合牵引与矫正,尽可能地恢复膝关节的力平衡。治疗腰椎间盘突出,要松解横突间肌、上下关节突关节、棘间韧带、髂横韧带等,以减轻椎间盘的压力,改善椎间孔的紧张状态,达到终止疼痛的目的。

  推拿按摩:推拿按摩治疗疼痛性疾病的机理除了疏通经络、调理气血外,还有一个重要的机理就是调整力的不平衡状态。以腰椎间盘突出症为例,由于腰部肌肉的紧张使腰椎的压力加大,椎体之间的压力增加,使椎间盘受到挤压而发生膨出突出甚至脱出,压迫脊神经而产生疼痛。推拿按摩就是通过各种手法放松椎体外软组织的紧张状态,解除椎体之间的压力,从而改善神经根的紧张度,达到止痛的目的。

  指导康复养生

  调和的原则也适用疼痛性疾病的康复与养生,中医认为,“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”(《素问·上古天真论》)是懂得养生之道的人的日常行为方式,“法于阴阳,和于术数”就是调和之谓,因为阴阳的正常状态就是平衡,术数的正常状态就是和顺。所以康复养生就要调和平衡。如因膝关节负重过大而导致膝关节损伤的患者,应尽量避免爬山、登高等运动,可以采取骑车、游泳、散步等锻炼方式,减少外力过大带来的关节软组织损伤。颈椎病患者应经常做仰头动作,避免长时间低头看手机,睡眠时可选择有矫正颈椎曲度作用的枕头等。另外颈椎及腰椎间盘突出症患者,可以辅以自我牵引,以减少椎间盘的压力,防止突出的进一步发展。再如肝火易动头痛目痛的患者,应当调适情志,避免恼怒;同时忌辛辣厚味饮食,多食清淡之品,防止痰热内蕴等,才是正确的康复养生法。(王凡 中国藏学研究中心北京藏医院 卢世秀 北京大学首钢医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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