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梅国强活用小陷胸汤加味治疗咳喘

时间:2020-05-13 来源:中国中医药报5版 作者:唐丽佳

  国医大师梅国强主攻《伤寒论》,旁及各家学说。以六经辨证为主,结合卫气营血、三焦、脏腑辨证,而活用经方,治疗多种常见病、多发病和疑难病,确有疗效。本文谨以梅国强治咳喘之中,病情复杂而处治精妙者,加以整理,以飨读者。

  肺癌

  梁某,男,57岁。2015年7月4日就诊。晚期肺癌,化疗阶段性结束。刻下喘气微咳,白痰或绿痰,乏力消瘦,面色萎黄,纳差,脉弦缓,苔中根部白而略厚,前半部分少苔,质绛。症似虚象,然舌象示痰热内阻,故先予小陷胸汤加味清热化痰散结:法半夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g,浙贝母20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,白英20g,败酱草20g,半枝莲30g,蛇舌草30g,南北沙参各10g,鸡内金10g。14服,服用后咳嗽气喘减轻,据上方加减服用1月余,咳嗽气喘逐步好转。

  8月22日二诊:诉咳嗽白痰量多,或有少许黄痰,胸闷心悸气短,乏力好转,食欲不振,成形大便日1次,脉缓,舌绛少苔。首诊舌质绛,前半部少苔,说明痰热阻肺之中,已伏阴伤苗头。一月之间舌象示厚薄不均或苔白厚,仍以痰热为主,遵临证“谨守病机”“效不更方”之旨,据原方加减服用1月,症状逐步好转,可说明前述辨证正确。后8月来诊时舌绛少苔,说明痰热减轻,而以肺阴不足为主,故予沙参麦冬汤合百合地黄汤加减:南北沙参各10g,生石斛10g,麦冬10g,法半夏10g,玉竹10g,浙贝20g,桔梗10g,百合20g,生地10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,壁虎10g,生二芽各10g,鸡内金10g,7服。

  8月22日三诊:咳嗽较前好转,咯白痰或绿痰,胸闷气短,活动后尤甚,大便日行1~2次,成形,就诊期间同时进行第二阶段化疗治疗,苔白厚质绛,脉缓。舌苔转白厚质绛,此为边服中药边化疗,故舌象变化较快。此时之舌象,说明痰热阻肺为主,故改用首诊之方加白英20g,龙葵15g,以清热;红景天20g,黄芪30g,清热益气,7服。

  9月5日四诊:咳嗽次数减少,白痰量多,兼少许绿痰,清涕多,胸闷气短,苔白略厚,脉缓。苔白略厚,提示痰热阻肺,肺失宣降。予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减:麻黄10g,杏仁10g,法半夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g,浙贝20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,白英20g,败酱草20g,半枝莲30g,蛇舌草30g,龙葵15g,苏子10g,红景天20g,14服。

  9月12日来五诊:已在第4次化疗后。气短喘甚,咽部有痰,量多,咯白绿痰,精神不振,乏力,纳可,舌质绛,苔白而厚薄不均,二便调,脉缓。此时舌象,再见痰热与阴伤并存,不宜麻杏甘石汤,改用小陷胸汤加味,兼益气生津法。处方:法半夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g,浙贝母20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,白英20g,败酱草20g,半枝莲30g,蛇舌草30g,黄芪30g,红景天20g,当归10g,川芎10g,7服。

  9月19日六诊:诉咳嗽,气喘减轻,白痰或绿痰量少,食欲不振,清涕,喷嚏,二便正常,脉缓,苔白略厚,质绛。此为痰热阻肺,阴伤其内,反复化疗,正虚邪实,最难调治。唯能去得一分痰热,能存得一分正气,以祛邪为主,扶正次之,予麻杏甘石合沙参麦冬汤化裁:麻黄10g,杏仁10g,北沙参10g,玉竹10g,麦冬10g,石斛10g,法半夏10g,陈皮10g,浙贝母20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,白英20g,败酱草20g,焦三仙各10g,鸡内金10g,红景天15g。患者坚持服用此方至12月化疗结束,精神饮食好转,精力有所恢复。咳嗽基本消失,食欲可,后未再至。

  咳嗽合并更年期综合征

  胡某,女,51岁。2015年4月25日初诊。咳嗽反复发作4月余,咽痒白痰,间有少许绿痰,偶尔胸闷隐痛,夜尿3次,不胀不痛,睡眠不安,脉缓,苔白略厚质绛。辨为痰热阻肺,治以清热化痰宣肺。予化裁麻杏甘石汤合小陷胸汤加减:麻黄10g,杏仁10g,射干10g,浙贝母20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,白英20g,败酱草20g,鱼腥草30g,法半夏15g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实25g,7服。

  5月2日二诊:诉咳嗽减轻,咯白痰咽痒,乍热乍寒,自汗盗汗,夜间手足心热,近4个月月经不规律来潮,夜尿5次,大便日行2次,睡眠欠佳,心烦易怒,脉缓,苔白厚。此时咳嗽虽轻,而乍热乍寒心烦等症突出,既不可舍治肺之法,更需和解枢机疏利三焦。梅国强予柴胡陷胸汤加减,以期二病同治。方药:柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g,射干10g,浙贝母20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,全瓜蒌10g,黄连10g,白英20g,败酱草20g,炒栀子10g,淡豆豉10g,14服后咳嗽消失,再辨证用药3月,患者更年期综合征症状均消失。

  咳喘伴类风湿性关节炎

  蔡某,女,33岁,2018年12月就诊。咳嗽,白痰难咯,咽喉异物感,胸痛,气短,脉缓,苔中根部白厚,质绛。双腕关节微热肿痛,不红,右手为重,左膝关节肿痛微热,既往类风湿性关节炎病史,现服用强的松每日1次,每次5mg。辨为痰热阻肺,兼湿热痛痹,治宜清热宣肺化痰,兼清热蠲痹,拟麻杏甘石汤合小陷胸汤加减:麻黄10g,杏仁10g,法半夏10g,全瓜蒌10g,黄连10g,枳实25g,浙贝20g,桔梗10g,百部10g,前胡10g,紫菀10g,冬花10g,吴茱萸6g,白英20g,败酱草20g,鱼腥草30g,蒲公英30g,刘寄奴25g,徐长卿25g,老鹳草15g。14服。咳嗽消失后继续治疗类风湿性关节炎。

  总结

  小陷胸汤出自《伤寒论》第138条:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”本条叙症简略,小陷胸病之心下或胸膈痛,已隐于字里行间,不过小结胸病之疼痛,较前者为轻。梅国强认为小结胸病之部位,应在心下(胃脘)与胸膈之间,原文所称“正在心下”者,举其一端而已。梅国强将小陷胸汤之主治病情,归纳为三类,其一痰(湿)热中阻之胃痛诸病;其二痰热阻肺之咳喘诸病;其三痰热与瘀血互结之心脏疾患,如冠心病之类。从梅国强所存2万余份病历中,均可得到证明。

  梅国强还从温病学中吸取营养,除证实小陷胸汤证有胸膈痛外,主要借以认定本证的舌质舌苔。如吴鞠通《温病条辨·中焦篇》第10条:“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。”《伤寒论类方》记载小陷胸汤:“脉浮滑,面赤,身热……舌上黄苔……按之心下痛……小陷胸汤加枳实主之。”结合前述文字,则本证之舌苔可有白薄而干,苔白薄(厚)而质鲜红或绛,苔黄厚腻之类,亦为辨证关键之一,不可等闲视之。(唐丽佳 湖北中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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