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全国优秀中医临床人才学术经验(5)妇科病

重湿邪调奇经治妇科疑难症

时间:2020-06-12 来源:中国中医药报4版 作者:秦淑芳

  编者按:近几年,由于环境污染、社会压力大、工作节奏快、生活方式改变等因素影响,月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、子宫内膜异位症、妇科肿瘤等妇科疾病发病率明显上升,并呈年轻化趋势。中医根据女性特殊的生理特点,辨证论治,通过补肾调冲、豁痰通络、疏肝理气等方法在治疗闭经、不孕不育、乳腺病等妇科疾病有独特优势。现辑录全国优秀中医临床人才治疗妇科疑难杂症方面的经验,与大家共享。

  笔者师承国医大师路志正教授和我国著名中医妇科专家韩冰教授,继承韩冰教授运用奇经八脉理论治疗妇科疾病的学术思想,通过调治奇经治疗妇科疑难病;并将国医大师路志正重视湿邪为患,注重调理脾胃的学术思想与奇经八脉理论相结合,治疗现代女性的许多疑难重症疗效很好。

  运用奇经八脉理论治疗妇科疾病

  奇经八脉理论是中医理论的重要组成部分。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更,发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”描述了肾和冲任决定着女子生长、发育、衰老的生命过程。《妇人大全良方》中曰:“故妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。” 可见冲任二脉与妇科病关系密切。

  补肾调冲法是韩冰提出的调整女性卵巢功能的治疗方法,即滋补肾阴,温补肾阳,调理冲任气血的功能。笔者在临床上应用此法治疗卵巢功能失调性疾病每获良效。

  补肾调冲方药是以补肾为主的菟丝子、巴戟天、黄精、熟地、肉苁蓉等和以调理冲任为主的当归、川芎、紫石英等两部分组成。菟丝子性柔润而多液,补而不腻,平补阴阳,调补冲任。《神农本草经》将菟丝子列为上品,言:“补不足,益气力,久服明目轻身延年。”巴戟天性柔润而不燥,既补肾阳,又益精血。黄精平补脾、肺、肾,填精生髓,强壮固本。熟地补血滋阴,益精填髓。《本草纲目》曰:“(熟地)生精血,补五脏,内伤不足,通血脉。”肉苁蓉补肾阳,益精血,乃平补之剂。《药性论》谓其“益髓,悦颜色,延年”。当归补血调经,活血止痛。《药性论》谓其“补诸不足,主女人漓血腰痛……”川芎“下调经水”,为妇科要药,能活血调经。紫石英温肾助阳,暖宫助孕。补肾药与调理冲任药相须为用,起到滋补肝肾,调理冲任的作用,且有补而不滞、滋而不腻、活血而不动血的特点,既能补虚,又能祛实开结,使之肾气盛而天癸至,继而任通冲盛,月事以时下。

  重视湿邪为患,注重调理脾胃

  路志正常告诫我们,分析病因病机,不仅要考虑季节气候、地理环境、年龄以及生活习惯、体质强弱、精神状态等特点,还要“与时俱进”,考虑社会的进步与发展所致的疾病谱变化。他认为“湿邪为患”是现代妇科疾病发生的主要原因之一。

  湿病不仅南方独多,北方亦不可忽视,只是感邪途径有异。现代妇女的生活方式,饮食谱的改变,过食肥甘及生冷,致使脾胃受损,中阳困遏,水湿停聚,此为一;现代化的工作环境,冷气及服装追求等,感寒受湿,脾阳受损,水湿停聚,此为二;社会竞争,常使情志不畅,思虑过度,脾胃受损。影响气机升降功能,运化失司,水湿停聚,此为三。中阳困遏,水湿停聚,可引起肥胖、闭经、多囊卵巢综合征等疾患。此外,现代女性因为求学和工作,婚育年龄往往推迟,选择人工流产的妇女增多,使冲任受损,气血循行不畅,加上痰湿体质较多,痰瘀互结,日久成积,不通则痛,致子宫内膜异位症、不孕症患者增多,工作紧张及精神压力的增大也是卵巢功能早衰的重要原因。

  水湿停聚,轻则停而成湿,重则聚而成饮,凝而成痰,积而成水。湿属阴邪,其性趋下,流注下焦,则成带下;阻滞血海,致闭经、不孕等。正如《兰室秘藏》云:“妇人脾胃久虚,或形羸气血俱衰,而致经行断绝不行。”《万氏妇人科》曰:“妇人女子,闭经不行,一则脾胃损伤,饮食减少,气耗血枯而不行者。一则躯肢迫塞,痰涎阻滞,而经不行者。”当湿与寒邪相合,湿郁寒凝,损伤胞脉,气血流通不畅,则致月经量少、痛经、不孕等。若湿邪蕴久化热,稽留冲任,与血相结而成瘀,湿瘀阻滞,则致月经淋漓不断等。以上原因所致的病症常同时并见四肢沉重、周身倦怠、面色晦滞、胸闷脘痞、腹胀、带下量多、大便溏或黏滞不爽、苔腻、脉滑等。

  湿邪为患导致的妇科疾病在治疗上常选《温病条辨》中的三仁汤加减。方中杏仁宣利上焦肺气,行气化湿;白蔻仁芳香化湿,行气宽中,畅中焦脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去,三仁合用,分消三焦湿气。半夏、厚朴行气化湿,散结除满。若值女性经前期或经期,可去滑石、通草、竹叶之甘寒淡渗;若湿蕴胃腑,恶心欲吐者,可加藿香、苏梗、干姜以调畅气机,降逆止呕;若舌苔黄厚腻者,可加黄芩、黄连清热利湿。

  验案

  段某,女,45岁,2017年8月30日初诊。

  主诉:一年前,因患类风湿性关节炎服用雷公藤治疗。痛症虽减,但突发闭经,现已七个月,伴双目畏光、干涩半个月,逐渐加重,致行动困难,故来我院求诊。现病史:双目畏光,干涩,伴口干苦,食后恶心,长期失眠,难以入睡,易惊恐,入睡时面目抽搐,平素汗出多,畏寒,大便溏。望诊见患者形体清瘦,虚弱,因双目畏光头戴墨镜及鸭舌帽,因畏寒虽时值夏日却身穿厚衣,全身包裹甚严,情绪低落,由家人搀扶进入诊室,自诉病情由当年“月子病”导致。舌质黯红胖大苔黄厚腻,闻之语声低微,脉沉细。性激素测定:雌二醇 <18.35pmol/l、黄体生成激素42.25iu/l、促卵泡激素93.71 iu/l。证属绝经期综合征,肾虚为本,肝郁脾虚,湿热内蕴为标。治宜疏肝运脾,清热利湿,敛阴安神。拟三仁汤合四逆散、柴胡龙骨牡蛎汤加减。

  处方:清半夏9克,黄芩片10克,厚朴花10克,柴胡10克,枳壳10克,白芍10克,麸炒薏苡仁30克,苦杏仁9克,炒白术12克,枸杞子15克,菊花10克,石菖蒲10克,合欢皮10克,川楝子10克,延胡索10克,生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎),炒谷芽30克,炒麦芽30克,甘草6克。水煎服。7剂。

  药后睡眠见佳,精神及情绪佳,双目可见光,原方又进7剂。

  2017年9月15日二诊,已能摘除墨镜及帽子,面有笑容,自诉恐惧感减轻,汗出减少,纳食可,已无恶心,大便已成形,舌红胖大苔黄腻,脉沉细。又以益气升阳除湿,补肾填精为法,上方加菟丝子30克、生黄芪30克、肉苁蓉10克、僵蚕10克、蝉蜕10克(后下)、郁金10克,去掉柴胡、枳壳、白芍、炒白术、川楝子、延胡索,水煎服7剂。

  后接到患者发来信息,月经恢复,于10月13日来潮,量少,无腹痛,纳食可,睡眠佳,双目视物正常,已无恐惧感,二便调。三月后患者精神及身体状况良好,面色红润,月经正常,周期3/28天,月经量适中,经常运动。共服药21剂,月经恢复,诸症消失。

  按:在证情复杂的情况下,抓主症至关重要。患者以双目畏光,干涩,闭经为主诉前来就诊,考虑其因患类风湿性关节炎,过用温燥之品,伤及肝肾之阴,肝血不足,肾精亏虚,故见此症。失眠,易惊恐,入睡时面目抽搐,卵巢功能急剧下降而致闭经亦为肝肾阴虚所致。但当患者诉这些都是“月子病”时,即知其思虑日久,素有肝郁,伤及脾土,湿热内蕴,故见口干苦,食后恶心,汗出多,大便溏,舌质黯红胖大苔黄厚腻。湿邪阻遏,气机不畅,卫阳被郁,不能外达,故恶寒。证属肾虚为本,肝郁脾虚、湿热内蕴、气机不畅、卫阳被郁为标。此时,若重在补益肝肾,更易壅滞脾胃,不得运化,使湿热更重。急则治其标,先予疏肝运脾、清热利湿、敛阴安神,使肝脾调和,气机调畅,再加益气升阳除湿、补肾填精、养血通络之品补肾调冲,使衰退的卵巢功能很快恢复,错综复杂的临床证候迎刃而解。(秦淑芳 天津中医药大学第二附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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