当前位置: 学术临床 > 诊治心悟

谈古论今治便秘

时间:2020-06-15 来源:中国中医药报4版 作者:江志雄 周翠萍

  便秘是由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽频有便意,但排便不畅的病证。便秘会影响人体正常生活起居,严重者会导致生活质量的下降。中医学对于便秘的认识,是根据其临床症状表现归属于“大便秘”“大便难”“大便结”“阴结”“阳结”“脾约”“便闭”等范畴。现代医学认为便秘的发病因素有功能性便秘,肠易激综合征、肠炎恢复期蠕动减弱致便秘,药物性便秘,内分泌失调致便秘等,可根据其四诊情况,依照中医学便秘辨证施治。

  古代医家如何认识便秘

  《素问·厥论》篇最早记载:“太阴之厥,则腹满胀,后不利。”《素问·举痛论》载:“热气留于小肠,肠中痛……则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“肾脉微急,为不得前后。”东汉张仲景于《伤寒论》提出“阴结”“阳结”“脾约”“津竭”等不同的病症称谓。如《伤寒论》第179条记载:“太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实也……胃中燥实大便难是也。”第247条记载:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。”从中可知便秘的病机主要为“胃中燥实”“胃气强”。

  《素问·兰室秘藏》将胃肠邪实所致的便秘称为“阳结”。《景岳全书·卷之三十四天集》言:“阳结者,邪有余,宜攻宜泻”,义通实秘。《景岳全书·秘结》将凡属阳虚阴凝,传导失司,或精血亏耗,大肠干燥者称之为“阴结。”《医学心悟》谓:“冷闭者,唇淡口和,舌苔白,小便清,喜热恶寒,此名阴结。” 无论“阴结”“阳结”,皆是胃肠传导失常,不通而为病。

  隋唐时期巢元方在《诸病源候论》开始称便秘为“大便不通”。《万病回春·大便闭》提出“便闭”并阐述:“身热烦渴,大便不通者,是热闭也;久病人虚,大便不通者,是虚闭也……虚弱并产妇及失血、大便不通者,血虚而闭也;多食辛热之物,大便不通者,实热也。”金元时期李东垣在《兰室秘藏·卷下大便结燥门》谓:“结燥之病不一,有热燥,有风燥,有阳结,有阴结,又有年老气虚津液不足而结燥者。”认为大便结燥即便秘,可据其病因病机分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。朱丹溪《丹溪治法心要·卷五》曰:“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。” 将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。程钟龄《医学心悟·大便不通》则把便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”共四种类型。

  现代中医教材中的便秘

  现代中医内科学教材认为便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪,其病机主要为热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常,其病位主要在大肠,并与肺、脾、胃、肝、肾等密切相关。按照虚、实辨证原则,将便秘分为实秘与虚秘二类。其中,实秘包括有肠胃积热致热秘,气机郁滞致气秘,阴寒积滞致冷秘三类;虚秘涵括了肺脾气虚致气虚秘,精血亏虚致血虚秘,阴津虚耗致阴虚秘,脾肾阳虚致阳虚秘等四型。

  依止古今论述,便秘病因较为复杂多变,其基本病机为因虚和(或)因实而致大肠传导失常,粪便秘结难出。笔者经临证多年,发现临床上见便秘不通的患者,常有虚、实相互夹杂转变的证机表现,需要从整体观念出发,以辨证论治为准绳,不能唯书上单一类型的便秘进行治疗,以免失治误治,延误病机。

  气郁血虚便秘案

  刘某,女,30岁,2018年10月9日来诊。

  主诉:大便排出不畅3年余。

  病史自述:3年余前因劳累过度、因家庭因素致情绪暴怒后开始出现排便不畅,排便次数约1周1解,便质干结,伴见乏力,口干口苦,肛门坠胀感等不适。其间于外院多方求诊,服用“芦荟珍珠胶囊”“乳果糖”“促胃肠动力药”等,排便不畅症状稍缓解,但停之则症状反复,患者甚是苦恼。此次经有人介绍就诊,刻下见:面色萎黄,口唇淡白,精神不振,语声低微,排便不畅,约1周/解,大便质干结,肛门坠胀感,时感周身乏力,善太息,口干口苦,舌边生疮,情绪易躁怒,纳食不思,夜寐欠安,小便短赤。平素月经量少色暗,经期不规律。察诊舌质淡边偏红,苔薄少微黄,脉沉细弱,右关弦稍数。

  四诊共参,此例患者因劳累过度及气郁怒而发病,久而未能尽愈,辨证考虑肝气郁而化热,兼脾血虚之虚实夹杂证,拟方丹栀逍遥散合脾约丸加减。

  处方:柴胡10克,当归10克,白芍12克,茯神15克,生白术30克,甘草6克,薄荷6克(后下),牡丹皮12克,栀子6克,火麻仁15克,杏仁10克(打碎),生大黄6克(后下),党参10克,肉苁蓉15克。3剂,每日1剂,水煎取200毫升,分早晚餐后温服。嘱患者注意食用易消化食物,忌口辛辣刺激、肥甘厚腻之品,调畅情志。

  2018年10月15日复诊,患者诉服上药3剂后,排便较前顺畅,便质仍干,3日1解,乏力亦轻,舌疮愈合,情绪较平顺,纳、寐较前转佳,小便色微黄。察诊舌质淡边稍红,苔薄少,脉沉细弱,右关略弦。患者情绪平顺,肝郁化热之象祛散,上方取法有效,但排便不畅仍未明显改善,思其营血亏虚为本,气郁为标,治病求本需进一步补虚和营润肠通达,故取柴芍六君汤加减。

  处方:柴胡15克,当归15克,白芍15克,茯神15克,党参15克,生白术30克,炙甘草6克,牡丹皮10克,火麻仁15克,杏仁10克(打碎),柏子仁15克。5剂,每日1剂,水煎取200毫升,分早晚餐后温服。

  半月后随访患者,诉服药3剂后,即每日晨起一解,大便质软,排便出较为顺畅,情志舒畅,周身轻泰,纳寐转佳。尽服5剂后,纳寐如常,二便已调,形华渐充。嘱患者注重饮食调护有节得当,畅达情志,劳逸结合。

  按:在中医学体系中,以整体观念为指导原则,以辨证论治为具体着手点,正如《伤寒论》第16条:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”医者每于临证中,需根据患者的症状、舌脉等四诊合参,以使理法明确、方药对证,则能切中病机、疗效卓显。

  本例患者初望其面色萎黄、口唇舌淡,精神不振,观其舌质淡白,苔薄少微黄,闻其语声低微,问其病程绵长,切脉沉细弱、右关弦稍数,可知便秘日久,伤正耗营,明辨神怯形虚之本,兼见气郁不畅而化热之标象,医者需明白此郁热非大热之实证,不可骤投清热峻下之品,当以理气补血、润肠通下为法。故笔者初诊予丹栀逍遥散疏肝理气养血并兼疏解郁热之象,合脾约丸以令“脾为胃行其津液”,则胃肠受濡,传导渐复。二诊患者郁热象解,乃思患者本为神虚形怯,营血亏虚,故取柴芍六君汤加减,既可疏肝理脾,又能更养营血,润肠通便,气血阴阳俱平,此之谓“治病求本,本于阴阳”,人体恢复阴阳平和。(江志雄 周翠萍 广西中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。