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开栏的话:孔伯华是我国近代杰出的中医学家和中医教育家,乃北京四大名医之一。作为一派温病大家,孔伯华和他的门人们的学术思想来源于温病学说,有学派独特的创见,并且把温病学说推广到杂病的治疗中,取得了极高的疗效。本栏将系统介绍孔伯华及其门人的学术思想和临床经验,临床经验部分搜集了珍贵的医案资料,足资借鉴。

孔嗣伯临床经验及学术思想撷要

时间:2020-06-15 来源:中国中医药报5版 作者:马小丽

  孔嗣伯( 1933~2011),生于北京,15岁即随父孔伯华学医,深得其真传,从事中医临床工作60余年,2010年荣获“北京市名老中医突出贡献奖”。孔嗣伯继承并发展了孔伯华的学术思想,采用自成一家的辨证方法,辨证论治多种疑难杂症,并形成了一套具有鲜明特色的孔门家传方药,极具临床价值。

  孔嗣伯继承并发展京城“四大名医”孔伯华的学术思想,从辨证、治法、习用药物及治学几方面进行总结。孔嗣伯认为孔伯华辨证主要以两纲六要辨证思想为主,肝郁脾虚、湿热辨证为多,中医治疗擅用“柔肝法”,疑难杂证常用“和法”;临床习用石膏、琥珀、羚羊角等特色用药;治学强调“兼收并蓄、博采众方”,理论与实践相结合等。笔者认为孔嗣伯的学术思想来源临床,是燕京医学的重要组成部分,极具传承价值,可以作为学院派规范教育的有益补充。

  笔者跟随孔嗣伯学习多年,侍诊左右,研究总结其学术思想,撷其精要主要有如下7点:

  辨证思想 两纲六要辨证思想为纲

  两纲六要辨证思想脱胎于中医八纲辨证理论,八纲辨证是以阴、阳、表、里、寒、热、虚、实为八纲,以此作为临床辨证的依据。孔嗣伯在其理论基础上有所发展,形成孔门两纲六要辨证思想,其主旨认为八纲之中阴阳作为万物之纲纪,变化之父母,列为总纲,表、里、虚、实、寒、热为六要,上属阴阳两纲,阴阳辨证贯穿于六要辨证始终,两纲六要不能平列。两纲六要辨证思想不是单纯的文字游戏,是对中医阴阳学说和辨证理论的深刻理解,也是源于孔嗣伯对疾病尤其是疑难杂症的临证实践,其实质是针对临床疾病的复杂多端,强调中医辨证的立体和多层次,“表里、虚实、寒热”六要意指病邪所在部位、正邪之态势、病证之征象等特性,皆可以阴阳定性,进一步细化,使得中医辨证不再简单平面,相对纵深和立体起来,临床极具实用性。

  临床辨证 肝郁脾虚、湿热辨证为多

  孔嗣伯对“金元四家”很是推崇,尤其是对朱丹溪的“郁证学说”较为认可,认为朱丹溪对杂证辨证治疗很有见地。《丹溪心法·六郁》中云:“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”孔嗣伯也认为临床很多杂证源于各种郁滞或继发诸多郁滞,诸种郁滞又多以气郁为首,肝郁初发,肝郁则致脾虚,脾虚则生痰湿,湿蕴而生热,湿热又缠绵难愈,病深入络,遂成顽疾,因此很多疾病辨证过程中会见肝郁脾虚、湿热为患证型。

  临证治疗 “开郁”为多

  孔嗣伯在杂证辨证中重视郁滞,临证治疗相应也重“开郁”,其遵循的原则是《内经》所言“木郁达之,火郁发之”,临证常见治法有疏肝、理气、通经、活络、疏散、清利、渗透等,治疗过程中往往多种治法夹杂灵活应用,治疗原则遵循“热者清之,湿者化之”,具体病证重视协调肝脾肾三大脏腑之间的协同作用,常用药有青皮、陈皮、炒橘核、生滑石、琥珀等。

  临证治法 “柔肝法”的使用

  孔嗣伯强调中医临床要与时俱进,博采众家,善于吸取历代名医有效的辨证经验。他认为清代叶天士是临床大师,他的临证经验就很可贵。叶天士提出“肝为刚脏,非柔润不能调和”的说法,孔嗣伯也很赞同,在笔者跟随孔嗣伯临床过程中,就观察到他在杂症的治疗中,不仅善用常规的“疏肝、平肝法”,更擅长用“柔肝法”。究其原因,肝为刚脏,体阴用阳,疏泄太过或气盛化火,日久都致体阴不足,因此对顽疾沉疴,往往要使用阴柔濡润之品,滋阴濡津,以柔克刚。“柔肝法”是中医“治病求本”思想的体现,也诠释了孔门两纲六要辨证思想。因为同为肝阴不足的虚证,“平肝法”为阴中之阳证强调潜阳,“柔肝法”为阴中之阴证强调滋阴。具体用药以白芍、玄参、丹皮、甘草等“酸甘化阴”补益肝体。孔嗣伯还提出“柔肝濡津”的学术观点,认为肝木克土,导致肝阴不足,及其继发的脾胃湿热所致的湿热耗津在杂证传变中起一定作用,拓展了临床治疗思路。

  临证治法 疑难杂症可用“和法”

  笔者跟随孔嗣伯学习时,正是孔嗣伯医术纯熟之时,患者如云,多是疑难杂症、失治误治、多病缠身的病患。因此,目睹孔嗣伯临证采用“两纲六要”辨证方法,抽丝剥茧综合辨证,再审因论治。治疗则常见他用“和法”。在笔者的理解,疑难杂症,因为波及多个脏腑经络,病情病机有相互矛盾之处,治疗矛盾棘手,病人往往又体质虚弱,不耐攻伐,因此常使用“和法”。“和法”是基于中医整体观念和中医阴阳对立统一学说形成的中医治法,强调协调脏腑经络气血之间的关系, 形成体内阴阳平衡,甚至强调包括中医疾病观中正邪之间的对立统一。因此临床可见某些疑难杂症或恶性肿瘤患者,在治疗过程中,由于患者的体质所限,不能一味攻伐,对病邪锄恶务尽,单纯补益又容易助邪生变,因此,协调脏腑功能、均衡脏腑之间的关系达到新的平衡就尤为重要,临证治疗常着眼“带病生存、与瘤共存”,用“和法”来求得生机。

  孔门习用药

  石膏:普遍认为石膏味辛、甘、性大寒,归肺、胃经,常用于治疗壮热烦渴、肺热咳喘、胃火牙疼等。孔氏父子被京城医患誉为“石膏孔。”善用生石膏,伯华老人为石膏曾有专门讲座,认为“石膏之性凉而微寒,其味咸而兼涩,凡外感内伤,病确属热,投无不宜”,是清凉退热、解肌透表之专药,并非世俗所视为“虎狼药”。临证可见,孔嗣伯将石膏广泛用在内科各系统疾病中,均收到较好疗效。孔嗣伯曾和学生说过石膏的使用经验,是伯华老人潜心研究,博采众家,在学习《伤寒论》《医学衷中参西录》和日本《皇汉医学》的使用基础上,经过长期临床实践不断研究摸索总结而得,临证常规用量15g~30g,先煎。

  琥珀:琥珀始载于《名医别录》,列为上品,传统中医药认为,琥珀甘平,归心、肝、膀胱经,具有镇惊安神、活血散瘀、利水通淋等功效。琥珀是孔嗣伯比较常用的药物,使用非常广泛,但琥珀很少以君药入方,孔嗣伯经常将它配合其他药物应用于多系统、多种疾病。据笔者归纳,这可能与琥珀的药性有关,《本草经疏》云: 琥珀,专入血分。心主血,肝藏血,入心入肝,故能消瘀血也……大都从辛温药则行血破血,从淡渗药则利窍行水。孔嗣伯使用琥珀,主要是取其镇惊安神、散瘀止血、利水通淋等功效,此外,在眼科疾患中也常用琥珀以退翳明目,临床用量3g~4.5g,冲服或布包先下。

  羚羊角:羚羊角药用历史悠久,一直被归属为平肝息风药,也是孔门习用药物,一般认为羚羊角味咸,性寒,归心、肝经,具有平肝息风、清肝明目等功效,在温热病壮热神昏、热毒发斑的重证情况下才使用,但孔嗣伯在长期的临床实践中认识到,羚羊角有很好的清热效果,对杂证的郁滞发热效果也很好,特别是入肺经,有显著的清肺退热的作用,在治疗肺系疾患、高热不退的病人中也经常使用,收到较好的疗效,常用量0.6g~1.2g,冲服。

  治学态度

  名医的成才经历往往对后学更有启示。孔嗣伯治学主张熟悟经旨,同时吸收众家所长,“兼收并蓄、博采众方”,尤其建议多学习吸收“金元四家”的学说。孔嗣伯认为金元时期战乱纷扰,疾病丛生,“金元四家”是经过大量的医学实践被患者所认可的名医,其学说来源于反复的临床实践,真实可信,极具价值。金元之后,清代温病学说异军突起,涌现了很多卓越医家,像叶天士、王孟英都是学验俱丰的医家,其学说都有闪光之处。相反,孔嗣伯对一些徒有文才、临证不多的医家,则敬而远之,提醒学生不要被虚名所惑。在学习医家的著作时,不要被华丽的文辞所迷惑,中医理论中有传统文化的一部分,但一定要落在实处。在学习医家的著作时,一定要关注他的行医经历,如果缺乏长期临床实践的经历,他的著作理论再精妙,文采再华美,也很可能是闭门造车,经不起临床检验。以孔门特色药“石膏”为例,它的创新功效就是伯华老人在前人的基础上,反复实践,揣摩而得。孔嗣伯虽家学渊源,善用石膏,为石膏“鸣不平”,但很少因此介入学派纷争,始终保持一种“少一些争议,多做些学问”的态度,认为学派是学术发展应运而生的产物,随着时代的发展,中药的品种范围在扩大,在用药上已有很大突破,就不要在学派上再裹足不前、自我限制。正是这种既包容又有原则的治学态度成就了孔氏父子两代名医。

  在笔者跟随孔嗣伯学习的过程中,深刻体会到,很多家传名老中医的辨证思路和家传用药有宝贵的疗效优势,但往往因为理论依据不足或地域特色的限制,不为主流医学所接受,得不到传承。在笔者跟随孔嗣伯学习实践过程中,努力解读、归纳其学术思想主络,认为其辨证用药经验极具临床价值,并已形成一定理论体系,完全可以成为学院派规范教育的有益补充,因此不遗余力整理总结,以上只是择其部分精要略为阐述,希望对中医同仁有所裨益。(马小丽 孔伯华名家研究室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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