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《伤寒论》热结膀胱证治

时间:2020-06-24 来源:中国中医药报4版 作者:方宏图

  通过读经典、做临床,在理解张仲景《伤寒论》原文的基础上,结合临床实践对书中热结膀胱的证治认识如下。

热结膀胱即热结下焦、少腹

  “热结膀胱”出自《伤寒论》第106条:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。” 此条提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解,下移膀胱;病位在少腹;主症是其人如狂,少腹急结;主要病机是热结膀胱。而《伤寒论》第124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是太阳随经,瘀热在里;病位在下焦、少腹;主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利。病机是热在下焦、瘀热在里。

  《伤寒论》中的膀胱一词,与现代医学的膀胱含义有所不同。《伤寒论》中的膀胱有下焦之意,也有少腹之意。如《伤寒论》第340条曰:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱关元泛指少腹部。所以说热结膀胱即热结下焦、少腹。

  热结膀胱临床常见于妇科感染、下消化道感染、前列腺增生症、泌尿系疾病、痔疮等,其基本病因是湿热下注或下焦瘀滞。“血不利则为水”,与下焦湿热互结而成湿、热、瘀互结证。

经方治疗热结膀胱

  猪苓汤

  猪苓汤由“猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两”组成。《神农本草经》曰:“(猪苓)利水道”“(茯苓)利小便”“(滑石)利小便”。泽泻,《药征》曰:“主治小便不利冒眩也”。阿胶,《药征续编》曰:“主治诸血证”。

  方证由组成处方药物的药证支撑。对猪苓汤治疗下焦疾病来说,方证应为小便不利兼血证。所以猪苓汤证的病机应为湿热下注膀胱,灼伤下焦血络,或手术损伤血络,故见小便不利兼血证。

  桂枝茯苓丸

  桂枝茯苓丸由“桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍药、桃仁 (去皮尖,熬)各等份”组成。方中桂枝通血脉中寒滞、茯苓利水、桃仁主瘀血、赤芍除血痹、丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分,而桂枝性温,茯苓、桃仁性平,赤芍、丹皮性寒,寒温并用,从临床实践看其性偏凉,所以治疗瘀热在里非常合拍。故桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心机理的瘀血证。

  桃核承气汤

  桃核承气汤由“桃仁五十个(去皮尖)、大黄四两、桂枝二两(去皮)、甘草二两(炙)、芒硝二两”组成。《伤寒论》第106条明确说明桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱,主症是其人如狂,少腹急结。

  以上诸方在热结膀胱的临床治疗中比较常用。另外,葛根芩连汤、白头翁汤、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱汤、抵挡汤等也有使用机会。

前列腺切除术后出血案

  马某,男,76岁。因“前列腺手术后2月余小便不畅、血尿1周”于2016年7月18日来诊。患者自述2月前因排尿不畅行前列腺手术,手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满,排尿不畅,尿痛,一天排尿10余次,可见尿中有小血块。大便前天解1次,干结难解。因大小便不畅,坐卧不安。下腹压痛肌紧张。B超检查不能憋尿,尿检肉眼血尿。舌质淡红,舌苔黄腻,脉弦细。嘱其住院治疗,患者拒绝。

  此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅,尿痛,尿频,尿中有小血块,舌苔黄腻为猪苓汤证;大便干结难解,下腹胀满,下腹压痛肌紧张,坐立不安为桃核承气汤证,故两方合用。

  处方:猪苓、茯苓、泽泻、滑石(包)、生地黄、桃仁各15克,阿胶珠、制大黄各12克,土茯苓15克,白茅根30克,桂枝、生甘草各9克。3剂。

  7月21日复诊。患者保姆进入诊室说这中药好。服完第1剂患者解出血块及尿液1大碗。大便通畅,下腹胀痛明显减轻,小便还有轻热痛,急迫感。无肉眼血尿。舌质淡红,舌苔黄腻。脉象沉细。与上方,改桃仁9克、制大黄9克。5剂。

  7月27日复诊。患者大便1天1~2次成形。小便刺痛感好转,夜尿每晚1~2次,排尿速度慢无力,小便黄。舌质淡红,舌苔薄腻,脉象沉细。与上方,改桃仁、制大黄、桂枝为6克。7剂。

  8月7日患者来配高血压、冠心病药物时诉病情稳定,大小便均正常。(方宏图 杭州市余杭区第三人民医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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