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孔伯华学术思想在肺部感染治疗中的运用

时间:2020-06-24 来源:中国中医药报5版 作者:张绍才

  古语云:“操千曲而后晓声,观千剑而后识器。”孔伯华先生家学深厚,颖悟非常,一生治病救人、传承医道,他广博的临床实践、深刻的医理探究,凝结出宝贵的学术思想。我辈若能善加领会,如高擎灯火,临证逢疑难危重,亦可暗夜洞明。本文谨以病例两则,浅述孔伯华学术思想在肺部感染中的运用。

  治病在于认证,认证先辨阴阳

  谈及治病理论,孔伯华先生有言曰:“医之治病,首先在于认证,将证认清,治之则如同启锁,一推即可。认证之法,先辨阴阳,以求其本。病本既明,虚实寒热则迎刃而解。”此论关乎治病求本,关乎辨证论治,关乎阴阳两纲,不拘于一病一证,有提纲挈领之感,实乃“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷。”

  “阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”自古《黄帝内经》便被众医家奉为圭皋,这段《素问·阴阳应象大论》的经文想必也是先生“辨证全凭纲要,以阴阳为两纲,表里虚实寒热为六要”的理论的渊源。先生认为,人之疾病,千变万化,但总不外乎阴阳。医者临症,必须先审阴阳,因证脉与药皆有阴阳,阴阳既明,治则无差。

  如此看来,四诊是为辨阴阳搜集信息,处方用药也即是调和阴阳。详而言之,证之阴阳,在表、热者、在上、属气、动者、多言、喜明、不能俯者为阳;在里、寒者、在下、属血、静者、少言、欲暗、不能仰者为阴。脉之阴阳,浮、大、动、滑、数皆为阳;沉、涩、微、缓、迟皆为阴。药之阴阳,升散、辛热、行气分、性动而走者为阳;敛降、苦寒、入血分、性静而守者为阴,亦有“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”等经文可参详。其间有错综现象,如阴中有阳、阳中有阴,二者相间,彼此多少,疑似之间,更须明辨。若再进而求之,疾病之部位有表里,正邪之消长有虚实,疾病之征象有寒热。其间亦有复杂现象,如由表入里,由里达表,寒热错综,虚实互见,亦须审慎辨识。

  总之,表、实、热三者,可赅于阳;里、寒、虚三者,可赅于阴。阴阳者,医道之总纲领也;六要者,病变之关键也。医者既须提纲挈领,又要把握关键,则病无遁情,了如指掌矣。

  肺部感染病例之阴证

  2019年9月17日:苏某,男,69岁。因外感风寒咳嗽住医院治疗,症状恶化。根据9月10日和9月15日的肺部CT报告及诊疗证明书等,西医诊断包括双肺感染、慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染、鲍曼不动杆菌肺炎、肺气肿、双侧主支气管内痰液潴留;此外,诊疗证明书中还列有高血压3级(高危组)、脑出血后遗症(两年前中风后曾行开颅手术)、心房颤动、气切术后、肝右叶小囊肿等疾病。值得注意的是,9月15日较10日的肺部感染灶更加扩大,医生考虑使用替加环素。刻下患者肺部痰多,位置深,难以咳出。精神衰少,面色白光白,缺乏光泽,舌苔全无。脉象未查。

  《内经》云:“必伏其所主,而先其所因。”西医所列诊断达10项之多,但患者此刻的症结是双侧主气管内痰液潴留,属中医“痰饮”病范畴,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮等分类,均属留饮作祟。“痰饮”病名为张仲景首创。《脉经》《千金翼》俱作“淡饮”,汉晋唐时期,痰与淡、澹相通。至宋朝杨仁斋《直指方》才以稠黏浓浊的水津为“痰”,清稀的水津为“饮”。可知《金匮》之痰饮,重在饮病,而偏于寒饮,即指阳气衰微,水饮停聚体内脏器而致病。患者发病前曾感受风寒,之后反复咳喘伴发热,肺部深处有痰,但难以咳或吸出,以致切开气管,静脉滴注抗生素后热退,但肺部感染仍控制不住。正合于《金匮要略·痰饮病脉证并治》中“膈上病痰,满喘咳唾,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。”遂辨病为伏饮。病机乃外寒引动伏饮,阳气不得宣通,与饮搏结于肌肉筋节之间。结合患者无苔的舌象,白光白神衰的面容,判断阴津虚耗、非表而里,又因寒邪引动伏饮而起病,遂辨证为阴证。“病痰饮者当以温药和之”。治宜温阳化饮、健脾利湿。但患者阴分大伤,亦不能过于辛燥。

  首诊方:桂枝6g,法半夏10g,茯苓30g,陈皮10g,炒白术10g,橘子络15g,苏子10g,白芥子10g,川厚朴10g,川贝6g,生甘草3g,金荞麦15g,大枣5枚,南沙参15g,玉竹12g,甜葶苈子(布包)20g。共3剂。

  方以苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤合二陈汤等化裁。苓桂术甘汤,温阳化饮,健脾利湿,乃辨为阴证后的正治法。葶苈大枣汤泻肺逐水,对应胸胁之下的病位;二陈汤化痰理气,健运中焦斡旋之机。苏子、白芥子有三子养亲汤温肺化痰、降气消食之意;厚朴、金荞麦降气排脓祛瘀;因阴分大伤,择川贝、南沙参、玉竹救其津液,助黏痰咳出。诸药合用,共图泻肺逐水,温阳化饮,健脾利湿之功。

  9月19日第二诊:家属反映患者用鼻饲管服用前方汤药后,病情没有再发展,说话更有力气,特别是“肚子会饿得咕咕叫”。以前从来没有过。胸片显示双肺感染灶较之前缩小。舌苔无,精神好转。患者病情已现转机,所谓“有一分胃气,就有一分生机”即生生之机,系胃气之根本也。

  二诊处方:桂枝6g,法半夏10g,茯苓30g,陈皮10g,炒白术10g,橘子络15g,苏子10g,白芥子10g,川厚朴10g,川贝6g,金荞麦15g,南沙参15g,甜葶苈子(布包)20g,大枣5枚,丹参12g,五味子15g,炙甘草12g,干姜10g,苦桔梗24g。共3剂。

  较首诊处方,去生甘草、玉竹;加丹参、五味子、炙甘草、干姜、苦桔梗。气机有所转化,不再仅针对肺而是对其整个机体进行调理。调方后有甘草干姜茯苓白术汤之意,干姜辛热以燥湿,白术苦温以胜湿,茯苓甘淡以渗湿,甘草甘平和中而补土,相互配伍,可辛甘化阳、益土制水。桔梗用量24g,意在更有力地排出水饮。同时亦不忘佐以五味子、丹参等酸苦之品,略滋津液。值得注意的是,病人身患肺炎、慢阻肺、肺气肿等肺系疾病,久咳不愈、津液耗伤、神衰形瘦,是转为肺痿之征,在伏饮稍缓之际,方中加入的甘草、干姜,有甘草干姜汤治疗虚寒肺痿之意。

  9月22日三诊:病人家属称患者痰少了许多,几乎听不到。咳嗽少了,咳嗽声音轻了。将于9月26日办理出院。心律不稳2~3天,非持续性,在120、110、70、80次/分钟之间。

  三诊处方如下:炙甘草12g,五味子15g,苍术12g,炙麻黄3g,丹参15g,苏子10g,干姜10g,苦桔梗10g,诃子肉12g,当归12g,茯苓30g,党参30g。炙甘草、干姜、麻黄,辛甘化阳;五味子、炙甘草,酸甘化阴;麻黄、桔梗意在宣肺;苍术、党参健脾补气;诃子肉、当归略可温肾。可见本次调方转为补脾益气,扶正固本。

  按:从水液代谢的角度,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”饮之本,水也,肾为水脏,负责蒸水化气,又对脾、肺有温煦作用。治水者土也,脾主运化水湿,脾胃又为中焦枢纽,肺为水之上源,主通调水道,娇脏不耐寒热,易感受外邪而引触伏饮。可见水饮为患,必责之肺、脾、肾三脏。本案处方用药上也体现了这一思路。

  肺部感染病例之阳证

  2019年8月10日首诊:某男,78岁。诉中风后遗症并发肺部感染。该患今年3月15日因脑出血昏迷入院,近于植物人。因院内感染,导致双肺积水,数次抽胸水引流。刻下肺炎难以控制,痰总吸不尽,反复发热,发热时则浑身颤抖。医院榻前初见栾某“肤白如枯骨”,甚至有明显的“尸腐臭味”自中风昏迷以来,半身有汗半身无汗。舌苔黄厚质绛,要撬开嘴才可见,脉象滑数。

  舌脉皆具有明显的热象,首先辨证为阳证。刻下症结为痰吸不尽、肺炎难以控制。辨病为肺痈,病机为痰热壅肺,宜清肺祛痰。此处的“痰”是指水谷精微在体内代谢过程中,与阳热之气相搏结而形成的一种产物,与肺、脾、肾三脏功能失调有关。首诊处方为:冬瓜子30g,白茅根15g,芦根15g,杏仁泥10g,条黄芩10g,甜葶苈子20g(布包),炙桑白皮20g,橘子络15g,陈皮10g,法半夏10g,苦桔梗6g,生甘草3g,全瓜蒌30g,滑石块15g,浙贝10g,炙枇杷叶15g,北沙参15g。共3剂。

  冬瓜子、芦根、苇根、杏仁得《千金》苇茎汤清热消痈之效;桔梗、生甘草、陈皮、橘络、葶苈子、浙贝取加味桔梗汤排脓解毒之意,而瓜蒌、葶苈子、桑白皮可泄肺去壅;以二陈汤健脾理气化痰,杜绝生痰之源;伍北沙参合方中甘草、桔梗、冬瓜子又兼沙参清肺汤之意。诸药合用,共奏清肺排痈之效。

  按:肺部感染是患者当前主要矛盾,中风后遗症是患者的基本矛盾。首诊治疗抓住亟待解决的主要矛盾,以千金苇茎汤、加味桔梗汤及二陈汤等合而化裁,清肺消痈排痰,对治肺部炎症。

  患者家属分别于8月14日、24日及28日携其舌苔照片前来调方(为第二、第三、第四诊),服药后病人痰明显见少见缓,或有低热、咳痰多。笔者随症加减,包括选用孔门特色的鲜芦根、鲜苇根以及黛蛤粉等。因其肺欲衰竭,此阶段仍以对治胸水、控制感染为目的。另嘱服中成药脑得生丸(2g×10袋)2盒,每日2次,每次1袋。

  9月6日第五诊:该患者的痰进一步减少,胸(肺)积水大部分已消失。自3月15日中风以来,病人仍在昏迷中,依靠鼻饲,半身有汗、半身无汗,偏瘫。素有高血压。舌苔黄厚,脉象未查。此时胸水已去,痰明显减少,需要再次辨病和辨证,以调整治疗思路。

  综合脉症及素体情况,辨病为中风后遗症,辨证为阳证,病机属肝阳化风、半身不遂。治宜补脾胃、祛风邪。转方为如下:生牡蛎15g(先煎),杭菊花30g,炒白术10g,防风10g,苦桔梗6g,条黄芩6g,北细辛3g,云茯苓15g,生甘草3g,明矾3g,干姜3g,全当归6g,嫩桂枝3g,人参10g。黄酒兑服。共5剂。续服脑得生丸。

  按:方用《金匮》侯式黑散加减。白术、茯苓、人参、干姜以补脾益气;菊花、防风、细辛、桂枝,以祛风散邪。重用菊花,以能并去内外之风邪,当归养血活血,此“治风先治血,血行风自灭”之义;桔梗、矾石降气化痰,使风邪无所恋,黄芩、牡蛎清热敛阴,以制风邪之所散。诸药合用,共奏补脾胃、祛风邪之功。

  胸水消失后解决患者的基本矛盾,即治疗中风后遗症。患者素有高血压(极高危),舌苔黄厚,因而辨为阳证,属肝亢化风、脾虚湿盛、痰瘀内阻。侯式黑散疗大风,治大风直中脏腑,可起顽疾。

  9月11日第六诊:患者舌苔黄厚,脉象未查,服前方较为稳定,遂调方:杭菊花120g,生白术30g,酒当归10g,防风30g,黄芩15g,桔梗12g,桂枝10g,干姜9g,明矾6g,川芎10g,水蛭6g,茯苓10g。共5剂,黄酒兑服。总体治疗思路未变,唯力道大增。

  9月17日第七诊:服前方后偏身出汗好转。大便正常,舌苔黄厚,脉象滑数。治以温化达络:桔梗24g,明矾9g,炒白术30g,鸡血藤30g,活血通经,续服脑得生丸。

  第八,第九诊病情变化不大,原方继服。

  10月7日第十诊:该患者已能交流,有说话意识,舌苔白厚,脉象未查。热象略退,继续治以清化达络。在前方基础上加入石菖蒲10g,远志6g,醒神开窍。续服脑得生丸。

  10月12日第十一诊:右腿反射变得灵敏;大便黏、不成形;舌苔白厚;脉象未查。仍宜清化达络。在前方基础上,加入酒军1g,炒枳壳10g,通利大便。

  10月28日第十二诊:患者从23日起已可摇头、点头表达意愿,可进食米糊等食物,吞咽功能进一步恢复,左侧不能动的腿已可弯曲。痰色偏黄,不黏;舌苔黄厚;大便成型;小便混浊。处方如下:生牡蛎15g(先煎),杭菊花40g,关防风10g,人参须10g,苦桔梗8g,条黄芩6g,干姜3g,北细辛3g,云茯苓15g,酒当归3g,川芎3g,嫩桂枝3g,白芥子6g,九节菖蒲10g,制水蛭6g,淡竹叶10g,玉米须30g,血琥珀5g(同煎),共5剂。嘱续服脑得生丸。因病情见缓,酌减了侯式黑散中的部分药物用量。新加竹叶、玉米须、血琥珀,以安魂、清湿热、利小便。

  人身本就体现着阴阳。上述一南一北两位病人,同为肺部感染,但根据中医四诊,综合精神、面色、舌苔、脉象、症状,辨证一阴一阳,辨病也不同,一为伏饮,一为肺痈,治疗思路分别是“治之以阳、温阳化饮”以及“治之以阴、清肺祛痰。”均收到良好的效果。辨阴阳是中医治病的核心,孔伯华先生“治病在于认证,认证先辨阴阳”的思想,对于在临床中面对纷繁复杂的症状,纲领性地认识疾病本质、厘清治疗思路,有重要指导意义。善用此思想是先生所愿矣。(张绍才 孔伯华名家湿热证小组)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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