当前位置: 学术临床 > 诊治心悟

编者按:小儿为“稚阴稚阳”之体,具有脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速的生理特点,脾、肺、肾常不足。临床据此辨证论治,运用中药内服和推拿、穴位贴敷等外治法治疗小儿生长发育疾病、肾病综合征、消化系统疾病有显著疗效。本版收集全国优秀中医临床人才治疗儿科疾病方面的一些经验,与大家共享。全国优秀中医临床人才学术经验(6)儿科病

温阳活血利水治疗儿童肾病综合征

时间:2020-07-02 来源:中国中医药报4版 作者:鲁艳芳

  儿童肾病综合征归属于中医“水肿”的范畴,是由脏腑功能失调导致津液运行障碍,以致水湿停滞、泛滥人体各部而形成的疾病。

病机复杂,阳虚为本

  儿童肾病综合征多见水肿,中医认为水肿病机复杂,常有阴阳双损,阳虚为本,虚实并见,寒热错杂。

  本病的发生,主要是在肺、脾、肾三脏亏虚基础上,受风邪、湿毒等侵袭所致。人体的生命活动是以“气”为本。元气、宗气、营气、卫气的来源不外乎肾中之精气、水谷之气和从自然界吸入的气三个方面。儿童为肺脾不足、肾常虚之体,如果肺、脾、肾三脏气化功能障碍,即可引起水液的代谢失常。

  《医宗必读·水肿胀满》:“虚人水肿者,土虚不能制水也,水虽制于脾,实统于肾,肾本水脏而无阳寓焉,命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水,故水肿之证多属火衰也。”说明水肿与脾肾阳气不足关系密切。脾肾阳气虚损是水肿发生、反复、迁延不愈的根本所在。

  肾病病程漫长,精微之物长期从尿中大量丢失,加之糖皮质激素的广泛使用,可阳损及阴,出现以阳虚为本,阴阳俱虚之证,故要注意阴阳的动态变化。虽然在疾病的某些阶段大量使用糖皮质激素时,阴虚征象往往会表现突出,阳虚征象反而不明显,但阳虚还是客观存在,不容忽视。

  治疗水肿需要重视风、水湿(湿热)、瘀血之邪及水、气、血之间的关联。风邪袭表,导致肺失宣肃,水道不通,可诱发或加重水肿。水湿属阴邪,肺、脾、肾功能障碍是水湿产生的病理基础。血液失去阳气的温煦、推动作用,留滞而成瘀血。水湿、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物,又可成为致病因素。水湿、瘀血停留,可阻滞气机,继则耗损人体的阳气,故有湿甚则阳微之说。不仅如此,水湿和瘀血常常相互影响,血瘀加重水肿,水肿阻碍血行,这是导致水肿病情持续发展的重要因素。

治水三法

  《素问·汤液醪醴论》提出:“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府。”后世将“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”称之为《内经》治水三法。

  开鬼门即发汗,一则可借由发汗直接消除部分水分;二来可祛除表邪,治疗肺经症状(肺经症状明显时,以治肺为先)。洁净府即利小便,多用渗利之剂,如能辨证地与其他方法结合使用,如温阳活血法,可提高利水效果。“菀”有积压、蕴结之意,水湿蕴结,气血郁滞,阻碍脾、肾阳气敷布,活血化瘀、逐水即是去菀陈莝的方法。

  《景岳全书·肿胀》曰:“夫所谓气化者 ,即肾中之气也,即阴中之火也,阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。”这里治气,即治肾气,肾气得充,气化方行,水道得通。又云:“水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正法也。”确立了水肿的根本治则是温补脾肾。然而在漫长的病程中,要观察阴阳的消长变化,有所侧重地调补阴阳,善于阴中求阳,阳中求阴,灵活运用。

  治疗水肿的过程中要及时祛除外邪,清除病理产物。水肿病人肺气不足,不能宣发卫气于皮毛,卫外功能不足而易感六淫之邪,且以风邪居多,此时宜急者治其标,否则肺失宣降,可诱发或加重肾病。水肿病程中始终存在湿邪,湿邪不除,易伤阳气,故治疗时不可忽视健脾化湿。水肿初起即可因血液失去阳气的温煦、推动形成瘀血,并非久病才可成瘀,故活血法可尽早使用。

  综上所述,温阳、活血、利水法结合运用于水肿治疗,临床疗效更好。

辨证论治

  治肾是根本,重生发元阳

  肾之元阳,乃一身阳气之根本。《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官。津液藏焉,气化则能出 。”然膀胱的气化功能,取决于肾气的盛衰。因此在水肿的治疗中重视肾的气化功能实为治疗之根本,应将生发元阳放在第一位,同时重视后天脾土对元阳的充养。水为阴邪,得温则化,温补肾阳,振奋阳气,化气行水,使水邪有出路。

  水肿严重阶段,治疗以真武汤加减为主。附子大辛、大热,可温阳化气行水,为治疗水肿的要药;水所制在脾,故以大剂量茯苓、白术健脾渗湿利水为辅,防寒水反侮脾,临床治疗水肿茯苓剂量至少30克;《神农本草经》记载白芍能“止痛,利小便” ;生姜协附子温阳,又能助茯苓温中健脾。临床运用真武汤治疗水肿常配伍炙麻黄开鬼门,宣肺利水;桂枝通阳化气行水;重用泽泻、猪苓直达膀胱,渗湿利水;泽兰活血利水。诸药合用温阳化气行水之力好,患者常反应服后小便量明显增多。

  小儿为稚阴稚阳之体,附子等峻猛燥烈药物不可长期使用,故水肿消退,病情稳定后,宜选用药性平和之品,缓以收功。补元阳常选用淫羊藿、菟丝子、补骨脂、冬虫夏草等。尤可重用黄芪补后天之本,临床用量一般在35克以上。血浆蛋白较低者,可酌加血肉有情之品,如鹿角胶益精补阳。对病程较长,阳损及阴的患者,可寓阴中求阳,酌加枸杞、怀牛膝等。

  去菀陈莝,辨证活血化湿

  水湿因脏腑虚损而生,只要肾病不愈,水湿就始终存在。在水肿治疗中,宜温阳益脾,以去生湿之源,常用豆蔻、白术、茯苓、厚朴、防风、羌活。水肿明显时,也可短期运用逐水药。湿郁日久化热,酿生湿热,加之外感湿热,可使用清利湿热、淡渗利湿等法。小儿脾常不足,水肿时湿盛伤脾,脾虚生湿,互为因果,治疗须重视调理脾胃,培土胜湿,故可长期服用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、白芍等。

  瘀血是水肿的又一病理产物。瘀血产生原因是元阳不足,故瘀血伴随阳虚存在于水肿始终。治疗宜辨证活血,以温阳益气活血为法,常用川芎、苏木、水蛭、泽兰等活血化瘀,配以肉桂、黄芪、附子等温阳益气,推动血液运行。

  注重开鬼门,治疗水肿宣肺为急

  若水肿患儿卫外不固,被六淫所侵,表现为鼻塞、流涕、咳嗽,甚至喘齁,治疗应以宣肺散邪为急。临床发现,部分水肿患儿肺部感染时易出现单纯性哮鸣音,故在治疗时需融入宣肺法,宣肺既可利水,也可平喘。常选用麻黄、杏仁、桑白皮等。其中麻黄为宣肺平喘要药,且能“开鬼门”以利水消肿,但不宜久用。

  本病病程长,病机复杂,变化多端,治疗中要注意病机的动态变化,调整治则,稳中求效。通过调理肺、脾、肾的功能,清除病理产物,最终恢复机体阴阳动态平衡,使疾病痊愈。(鲁艳芳 湖北中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。