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暑证常用方剂辨析

时间:2020-07-03 来源:中国中医药报4版 作者:甄维帅

  炎炎夏日,我们一起来看一看暑证相关的方剂。

暑证释名

  暑,《说文解字》称:“暑,热也,从日者声。”《释名》对暑的解释:“暑,煮也。”段玉裁注解:“暑与热浑言则一,故许以热训暑,析言则二。暑之义主谓湿,热之义主谓燥。暑,煮也,如水煮物也。热,爇也,如火所烧热也。”从文字上看,暑与热是同义的,前者偏湿,后者偏燥。

暑证的病机

  暑为外邪,其性属湿热。暑邪伤人后,人体迅速发热,大量的出汗,脉象洪大。早期如果离开致热源、补充水分会很快好转,“欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”中暑后,由于大量的汗液排出,气随津脱,气盛转为气虚,表现为精神差、脉虚大,为阳明转太阴。故《素问·刺志论》曰:“气虚身热,得之伤暑。”《素问·生气通天论》曰:“因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言,体若燔炭,汗出而散。”除了汗出能释放能量外,吐和泄可以起到同样的作用,故暑证也多伴有上吐下泻。如果持续吐、泻、汗出,则形成中医的脱证,表现为昏迷、发热有汗或无汗,转为少阴的状态,阳气破散阴气消亡,西医称之为“热射病并发休克、多器官功能障碍综合征”。

  基于以上分析,可知暑证治疗远不是一证一方而已。以六经辨证的角度来看,涉及阳明、太阴、少阴等;在证素方面则涵盖湿阻、热盛、气阴亏虚。下面援引常见治疗中暑的方剂,阐述其适应症。

暑证相关方剂

  李氏清暑益气汤、生脉散

  提到暑证就不能不提清暑益气汤,众所周知方剂学中有李东垣和王孟英两个版本的清暑益气汤。李氏清暑益气汤(黄芪、苍术、升麻、人参、白术、橘皮、神曲、泽泻、炙甘草、黄柏、当归、麦冬、青皮、葛根、五味子)出自《内外伤辨惑论》,其组方思路深受《内经》“气虚身热,得之伤暑”的影响。“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉痛;或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而少,大便溏而频,或痢出黄糜,或如泔色;或渴或不渴,不思饮食,自汗体重;或汗少者,血先病而气不病也。其脉中得洪缓,若湿气相搏,必加之以迟,迟病虽互换少差,其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之,名之曰清暑益气汤主之。”李东垣对于暑证的描述非常详尽,贴合临床实际观察。中暑患者表现出精神短少、身热自汗或无汗、小便黄而少、大便溏,脉象洪缓或沉缓,脉见缓象,属于太阴偏虚的状态。气虚,故使用黄芪、人参、甘草、当归、炒白术益气固摄;用黄柏苦以坚阴、五味子酸敛收摄。身热的病因为中焦运化无力蕴湿酿热,故用升麻、葛根、橘皮、青皮、泽泻、神曲、苍术来建运脾胃、升降气机,使热除湿化。故清暑益气汤组方可对症治疗“气虚身热”的暑证。临床中,除了暑证,内科杂病中脉虚、神疲乏力、大便不实者皆可加减使用本方。

  若暑证继续发展虚象更显,可运用生脉散、四逆汤、真武汤。

  王氏清暑益气汤、白虎加人参汤

  王氏清暑益气汤(西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣)为王孟英所创。《温热经纬》曰:“湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。雄按:此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。”从组方来看,王氏清暑益气汤运用清润养阴与清热利湿之品,与《伤寒论》白虎加人参汤组方思路类似。两张处方均可治疗暑证,但治疗不同阶段,前者偏太阴,后者偏阳明;方药前者偏燥,后者偏润;前者脾胃运化受损,后者脾胃运化尚可。二者在脉象上有明显的区别,《温病条辨》中谈到:“脉弦细芤迟,可与东垣清暑益气汤……脉洪大有力者白虎汤主之,脉洪大而芤者,白虎加人参汤主治,身重者,湿也,白虎加苍术汤主之。”可谓是极具心得。

  藿香正气散、午时茶颗粒

  藿香正气水原剂型藿香正气散(藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、甘草、桔梗、姜、枣),出自《太平惠民和剂局方》。原方载:“治伤寒头疼,憎寒壮热,上喘咳嗽,五劳七伤,八般风痰,五般膈气,心呕恶,气泻霍乱,脏腑虚鸣,山岚瘴疟,遍身虚肿。”从《局方》对于主治症状的描述及药物组成来看,藿香正气散并非为暑证而设,而是用于治疗夏月受寒,寒气收束,汗出受阻,表现为恶寒、发热、无汗等表证。寒邪内迫肠胃,出现纳呆食少,能量欲出不发汗而现呕恶、腹泻,这时脉象多弦紧有力收束之象。盛则泻之,故解表与分消上下,全方无一味补药。有吐泻之症,并且夏季多见,但症状与暑证相较无汗、脉紧有力,故命名为阴暑证,相当于西医的胃肠型感冒、急性胃肠炎,西医认为是细菌感染,治疗时也不主张采取止泻的措施。

  甘露消毒丹、三仁汤

  这两首方子没有直接提到暑证,但在湿温病的治疗中经常用到。甘露消毒丹(飞滑石、淡黄芩、茵陈、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻仁、薄荷、木通、射干、川贝母)最早记载于清代魏之琇《续名医类案·卷五·疫证》曰:“雍正癸丑,疫气流行,抚吴使者,嘱叶天士制方救之。叶曰:时毒厉气,后天太阳寒水湿寒合德,挟中运之火流行,气交阳光不治,疫气大行,故凡人之脾胃虚者,乃应其疠气,邪从口鼻皮毛而入,病从湿化者,发热目黄,胸满丹疹泄泻,当察其舌色,或淡白或舌心干焦者,湿犹在气分,甘露消毒丹治之。”三仁汤(杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、浓朴、生薏仁、半夏)出自《温病条辨》,曰:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”这两首方子同样没有一味补药,虽非为暑证而设,但可以作为暑证的鉴别方。不同于清暑益气汤治疗虚证,藿香正气散治疗实寒,此二方治疗湿热实证,脉象弦数、滑数,不可发汗,当用清利之法。

  明确暑证的发病机理有助于理解方剂的配伍思路,理解方剂配伍思路可以更好地辨证治疗暑证。(甄维帅 济南市历下区人民医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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