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试论《金匮要略》治未病

时间:2020-07-06 来源:中国中医药报5版 作者:朱萌 朱传龙

  《金匮要略》以整体观念为理论指导,强调“治未病”是《金匮要略》的主要特点。在首篇(脏腑经络先后病脉证第一)的第一、二条,首先从《内经》“人与天地相应”的整体观念出发,指出了人与自然密切相关,人是在一定的自然气候环境下而生长的,如所谓“夫人禀五常,因风气而生长”。同时也指出了自然气候的反常,是人体发生疾病的外因,如所谓“风气虽能生万物,亦能害万物。如水能行舟,亦能覆舟。”人体本能的生理调节代偿减退,是疾病发生的内因,外因和内因之间,内困起着决定性的作用,如所谓“客气邪风,中人多死。”“若五脏元真通畅,人即安和。”“不遣形体有衰,病则无由入其腠理。”这和《内经》所说的“邪之所凑,真气必虚”“正气存内,邪不可干”之理是一致的。仲景认为是一个有机的整体,内在脏腑,外在经络,都有经脉相通,气血相贯,在生理情况下,可以朴素依存,朴素制约,谓之功能协调,协调则安,在病理变化时,可以互相影响,互相传变,谓之功能紊乱,紊乱则病,所以临床一切证候的产生,都是脏腑经络病理变化的反映。

  对于疾病,指出必须以防为主,强调“治未病”是整体观念用于治疗的具体表现,亦即把预防为主的医疗观点,放到了头等重要的地位,这种“未雨绸缪”防重于治的精神,在临床确有很大的指导意义,同时颇具现实意义。

  “治未病”是《内经》首先提出的。如《素问·四气调神大论》说:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。天病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”又如《灵枢·逆顺篇》说:“岳法曰:无迎逢逢之气,无击堂堂之阵。刺法曰:无刺熇熇之热,无枣漉漉之汗,无刺浑浑之脉,无刺病与脉相逆者……上工,刺其未生者也;其次,刺其未盛者也,其次,刺其已衰者也。下工,刺其方袭者也;与其形之盛者也,与其病之与脉相逆者也。故曰:方其盛也,勿敢毁伤,刺其忆衰,事必大昌。故曰:上工治未病,不治已病,此之谓也。”但《内经》所提出的“治未病”是指防病于未发之先,或者是指在治疗上治其始生,或邪气已衰之后。

  《难经》中关于“治未病”在提法上发展了一步。《难经·七十七难》说:“经言上工治未病,中工治已病者何谓也?然,所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,尤令得受肝之邪,故曰治未病焉,中工者,见肝之病,不晓相传,但一心治肝,故曰治已病也。”本段原文是《难经》对《内经》治未病思想的具体解释和运用,并首先明确提出了肝病传脾,当先实脾,防止疾病的传变也是“治未病”。

  《金匮要略·脏腑经络先后病篇》说:“问曰:上工治未病何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,唯治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。(酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行则心火气盛,则肺伤;肺被伤,则鑫气不行;鑫气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。)肝此法,实则不在用之。”仲景的《金匮要略》在论述《内经》《难经》的基础上,对治未病的基本概念作了充分的肯定,同时,进一步把治未病与本病的关系统一起来,即文中所提到的“实脾”不仅仅是防止“肝传”,而且有治肝的作用在内,所谓:“此治肝补脾之要妙也。”这又是在《内经》《难经》的基础上,对“治未病”在认识上的一个重大发展。治疗杂病,既要重视当前症状,还要治疗未病脏腑,防止病势的发展。在临床确有很重要的指导意义。

  临床如肝郁的病人,除症见胁痛外,可伴有胃胀,饮食不振或大便失常的临床表现。这是因为肝脉挟胃贯膈,肝郁犯胃乘脾的缘故(肝木克脾土)。即原文“肝当传之于脾”之意,所以,治疗时应在疏肝的基础上,兼以健脾,逍遥散为其代表方剂,方中用白术、茯苓的道理也就在此。

  所谓“治未病”,主要意义一则为未病先防,另一则乃已病防变。中医学对疾病的发生,很重视人体的正气,认为在一般情况下,人体的正气旺盛,邪气就不易侵入,人体就不会得病。《灵枢·百病始生篇》说:“风雨寒热,不得能独伤人,猝然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”也即《素问遗篇·刺法论》所说:“正气存内,邪不可干”。只有人体的正气相对虚弱,不足以抵挡外邪时,邪气才能乘虚而入,侵犯人体,发生疾病,这和《金匮要略·脏腑经络先后病篇》所说的“客气邪风,中人多死”,“若五脏元真通畅,人即安和”之理是一致的。未病先防,就是在未病之前,采取各种有效措施,从而积极预防疾病的发生和发展。

  《素问·上古天真论》说:“其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”指出了调养精神形体,是增强身体健康,提高防病机能,减少疾病发生的重要环节。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》说:“若人能养慎,不令邪风干忤经络。更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遣形体有衰,病则无由入其腠理”。内养正气,外慎风寒,以防止意外灾伤的发生。既是预防疾病发生的重要措施,也是“治未病”的主要精神。

  预防疾病的复发,从广义的角度来说,也是“治未病”,例如《金匮要略·呕吐哕下利病篇》第十三条说:“呕吐原而病在膈上,后思水者,解,急与之。思水者,猪苓散主之”。本条因骨中停饮上逆于胸膈而引起呕吐,呕吐后渴欲思水,这是饮去阳复。病情好转的表现,所以说“思水者,解”。此时宜“少少与饮,令胃气和则愈”。如因思水而尽量与饮。如此,则因胃弱而不能消水,就有旧饮方去,新饮复停的可能。所以,预先给服小量猪苓散,猪苓散方中,白术健脾,茯苓、猪苓利水。白术与二苓同用,则能健运中焦,利水化饮,使中运复常,气化水行,则停饮尽蠲,渴呕亦止,续进新饮而不致复发。

  已病防变,是防止疾病深入发展和恶化的治疗方法。如果疾病已经发生,则应争取早期诊断,早期治疗,以防止疾病的发展与传变。《素问·阴阳应象大论》说:“故邪风之致疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌膨肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。”这说明外邪侵袭人体,如果不能及时诊治病邪就有可能由表传里,步步深入,以致侵犯内脏,使病情愈来愈复杂、深重,治疗也就愈加困难。因为人体内脏之间是存在着生克制化的关系,在正常时是起着朴素资生的作用,在病时往往又起着朴素影响、朴素传变的关系,正如《素问·玉机真脏论》所说:“五脏受气于其所生,传之于其所胜。”又说:“五脏相通,移皆有次。”因此,在防治疾病过程中,一定要掌握疾病发生发展规律,及其传变途径,做到早期诊断,有效地治疗,才能防止其传变。

  《金匮要略·脏腑经络先后病篇》第二条说:“四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍塞。”说明了早期治疗的重要性和方法意义。

  《金匮要略·痉湿暍病篇》第十二条说:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”,本条证以邪在太阳之表为主,故冠其名曰“太阳病”。太阳病,寒束肌表,卫气闭塞,故无汗。按一般规律,有汗则小便应少,无汗则小便应多,今无汗而小便反少。是在里之津液已伤。汗不出则邪气不能外达,小便少则里气难以宣行,势必逆而上冲,出现胸满之症,故曰“气上冲胸”。至于“口噤不得语”,是邪阻筋脉,势将强急成痉之兆,邪由经络侵入阳明,致阳明筋急,故“口噤不得语”。凡此皆欲作刚痉的前兆,若不及时预为防犯,必然向“卧不着席,脚挛急,必齘齿”之里热刚痉发展,故用发汗解表、升津液、舒筋脉之葛根汤兼泄太阳阳明两经之邪,乘其未盛而夺之,对于邪气方盛于表,欲作风痉之症,用之始方恰当,这是预防病邪由经入腑的例子。

  《金匮要略·奔豚气病篇》第四条说:“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。本条的主要症状是“脐下悸”,所谓“脐下悸”即是脐下筑筑而动的描述,为水饮内动之征。故从脐下悸的症状来看,可以测知其人下焦阳虚,素有水饮,汁为心液,因发汗后心阳虚则饮邪乘之,水饮内动,以致脐下筑筑悸动有上冲,发生奔豚之势,故曰“欲作奔豚”,若不及时治疗阻断,则其气必“从少腹起,上冲咽喉,发作欲死。”致奔豚发作。故治以茯苓桂枝甘草大枣汤通阳降冲,培土制水,方中以茯苓利水逐饮,桂枝通阳降冲为主,同时苓桂合用能交通心肾。治疗悸动,甘草、大枣培制水,从中焦以制其上逆,甘澜水性行而不滞,徐忠可谓“用甘澜水,助其急下之势”,如此则水饮欲作奔豚可愈,这是预防病在脏腑间相传的例子。

  《金匮要略》常提到“不治”“难治”等字句,如《脏腑经络先后病篇》第三条:“设微赤非时者,死。其目正圆者,痉,不治。”第六条“吸而微数,虚者不治,在上焦者,其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治,呼吸动摇振振者,不治。”其主要意旨在强调早期诊断,及时治疗的重要性。提示若在病轻时失治,一旦病重危则难以挽回。(朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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