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麻黄汤证病性寒热探讨

时间:2020-07-22 来源:中国中医药报4版 作者:胡昌磊 廖华君

  麻黄汤证,是今人对张仲景所创麻黄汤临床指征的高度概括。《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,恶寒而喘者,麻黄汤主之”,即“麻黄八证”。与第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”互参,即“伤寒表实证”。

  证是对疾病过程中病位、病因、病性的概括。伤寒表实证,即病位在表,病因为伤寒,病性为实。病性者,为病理改变的本质属性,有虚实,亦有寒热。那么麻黄汤证病性是寒还是热呢?古今学者,看法不一,笔者就对此疑惑做一个简要的探讨。

  麻黄汤证何以见热象

  风寒袭表,郁闭卫阳,体表不得温煦,出现恶寒、身疼、腰痛、骨节疼痛等一派表寒之象,正如黄元御道:“阴气外束则恶寒,寒闭皮毛,经气不得通达,则壅迫而为痛。”这是大多医家的看法。然卫阳与寒邪奋起抗争,患者必现发热,出现热象:全身肌肤滚烫灼手,咽喉红肿,鼻腔干燥,如有火灼,甚则衄血,脉浮数等症。《伤寒论》第52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”成无己言:“凡伤于寒,则为病热。”风寒袭表为什么会出现热象?

  麻黄汤证热象解析

  《伤寒论》第3条言:“或已发热,或未发热。”这大概就是张仲景给我们的答案。在临床实际中,我们可以发现,风寒袭表之初,患者只是一味的恶寒,出现头痛、目似脱、项如拔、脊痛腰似折症状,却不见发热。若病情继续发展则必定出现发热,体若燔炭。这是因为寒邪可以骤至,但正气不能速来。麻黄汤证患者一般体质壮实,虽然正气姗姗来迟,但势大力宏,自不会败,与寒邪激烈抗争,出现表热之象。正如《医宗金鉴》所言:“未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。”现代医学认为,发热是外感疾病的一个重要临床症状。在内外致热源的作用下,下丘脑体温调节中枢迅速上调体温调定点(温阈),皮肤血管快速收缩,皮温下降,刺激冷觉感受器,病传至中枢,故见恶寒忽现,为“未发热”。随着机体通过寒战、毛孔闭合等使得产热增加,散热减少,形成体温上升期,病人发热渐次剧烈起来,为“已发热”。

  总的来说,寒与热的变化是由发病机制而决定的,正邪交争中,双方的实力变化决定了病性的改变。具体而言,寒邪实而正气不足,则斗争不足,病性寒冷;寒邪盛而正气强,则斗争激烈,病性火热。在不同阶段,寒热属性有变,麻黄汤只是辛温发散是否药不对证?《素问·生气通天论》中载:“体若燔炭,汗出而散”,后世医家吴鹤皋、朱震亨等均将“因于寒”移至“体若燔炭,汗出而散”前,即:“因于寒,体若燔炭,汗出而散”。可见表热虽烈,只要不入脏腑,则都可以用麻黄汤发汗散寒,正是“有热不清热,寒散热自散”。(胡昌磊 廖华君 南方医科大学中医药学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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