当前位置: 学术临床 > 名老中医临证经验

沈绍功调肾阴阳学术思想发微

时间:2020-07-27 来源:中国中医药报5版 作者:司鹏飞

  沈绍功教授是上海大场枸橘篱沈氏女科第19代传人,北京市非物质文化遗产“沈氏女科”继承人,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,是著名的中医临床家。沈老幼承家学,又跟随多位名医学习,并在临床与教学工作中,勤求博采,汇通中西,不仅对各科疾病的治疗积累了丰富的临床经验,更在大量的临床实践中,形成了自己独特的学术思想,提出了“调肾阴阳”的学术创见,丰富和发展了“沈氏女科”的学术体系,体现了“沈氏女科”独特的身体观和疾病观。

  理论基础

  沈绍功教授“调肾阴阳”思想的提出,承自家学,更形成于长期读书与临床的体悟。这一思想的提出,首先是在继承传统中医理论基础上的创新。“肾为先天之本”,张景岳谓“肾为精血之海,而人之生气,即同天地之阳气,无非自下而上,所以肾为五脏之本”。“生之本,本于阴阳”“阴平阳秘,精神乃治”“天地阴阳之道,本贵和平,则气令调而万物生,此造化生成之理也。阴根于阳,阳根于阴。”沈老“调肾阴阳”思想的理论渊源正来源于此,而其将传统补肾法创造性地发展成“调肾”,则是在临床实践中,对阴阳互根理论的灵活应用。

  沈氏女科认为,在绝大多数内伤杂病的发病过程中,肾中阴阳的虚损与不调都是其发病关键环节,诸多病理产物如痰饮、瘀血的产生也都与肾中阴阳的虚损密切相关。因此,沈老曾明确提出“杂病多虚,久病慢病多虚,老年病多虚”的论断,并指出,对于内伤杂病,在祛除实邪的基础上,扶正治疗的核心就是调肾阴阳,所谓“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。

  同样,对于诸多妇科生殖疾病,肾虚也都是其发病的关键环节。肾藏天癸,肾中精气充盛,阴阳调和,则天癸充盈,经水以时下,胎孕亦多正常;若天癸不足,阴阳失调,则容易发生闭经、崩漏、月经愆期等多种病症。女子胎产与任冲二脉关系密切,冲为血海,任主胞胎,冲任虽系于阳明,然其本亦在肾。若肾中精气亏虚,阴阳不谐,冲任失养,则易发不孕,或虽能怀孕,也常易滑胎、小产。因而对于妇科疾病,沈老亦主张以调肾阴阳为基本大法。

  理论要点

  “调肾阴阳”思想是沈老对沈氏女科600多年来治疗内伤杂病和妇科生殖疾病经验的高度凝炼和总结,这一思想主要包含以下三方面的内容。

  首先,沈老明确提出了“补脾不如补肾,补肾不如调肾”的论断。沈老认为,健脾的实质是调补气血,补肾的实质是调整阴阳。然而单纯健脾,所用益气养血之品大多性温,有热性炎上之虑,而且味腻,又有滋腻碍胃之弊。肾为先天之本,其所藏之元阴元阳是人体生命活动的原动力,人体五脏六腑的生理功能,包括脾土的运化,全赖肾气的蒸化作用,因而补肾则补脾已寓在其中。同时,肾为水火之宅,肾正常生理功能的发挥依赖于肾的阴阳协调,肾虚的实质就是肾的阴阳失调,而出现水亏火旺或阳虚寒盛的表现。“调肾阴阳”正是通过药物的治疗,调和肾阴肾阳,进而调整脏腑的功能。

  特别值得指出的是,沈老虽然力倡“补脾不如补肾,补肾不如调肾”的学术思想,但绝非只着眼于调肾补肾,而是将调肾作为主要治法,同时,始终注意顾护中焦脾胃。同时,在具体用药上,沈老尽量少用或者不用滋腻碍胃之品,正是出于这一目的;在某些疾病,如恶性肿瘤的治疗上,沈老特别强调“胃气”的重要性,指出“先开胃口,再调阴阳”的治疗策略。这也是沈老与历代只强调补肾的医家如张景岳、赵献可的不同之处,可以说沈老的这一思想,协调了历代医家争讼不休的关于“补脾”还是“补肾”的争论。在辨证论治基础上,根据不同疾病的临床特征,论证了调肾阴阳治法的合理性。

  其次,“调肾阴阳”与传统的补肾阴、温肾阳不同,其实质是根据肾阴阳互根互用的生理特点,遵循景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”之训,使用药力相对温和的药物,如枸杞子、菟丝子、生杜仲、桑寄生等药物,阴阳并济,恢复肾阴肾阳的平衡,使人体达到阴平阳秘的状态。与传统滋阴动辄使用熟地、龟板、鳖甲等呆钝滋腻之品,温阳一概投以附子、肉桂、巴戟天等辛热刚燥之药不同,沈老的“调肾阴阳”并非单纯依靠药物的作用去补充已经亏虚的肾阴肾阳,而是使用这些温和平淡的药物,调和肾中阴阳,补助肾中“少火”,以恢复肾自身的机能,而达到阴阳的平衡。对于绝大多数疾病,较之传统使用大队补肾药滋肾阴补肾阳的治法,调肾阴阳的治法具有显著的优势。

  再次,“调肾阴阳”须与祛邪治法序贯使用。对于虚实夹杂的疾病,调肾阴阳治法的应用,是在邪气已经祛除大半,正虚之象逐渐表露之时,及时地选用调肾方药,或者在调肾阴阳的基础上,配合使用祛邪药物。对于虚实夹杂的疾病,单纯使用祛邪治法,由于正气不足,往往会在治疗的后期出现余邪不尽,或者病邪祛而又生,此时如果继续单独使用祛邪药物,往往只会徒伤正气。而调肾药物的及时使用,一方面,可以增强人体正气,托邪外出;另一方面,改善患者整体状态,杜绝邪气再生,以促进病后机体的恢复。如此,方可达到邪去正安,阴平阳秘的治疗效果。

  综上,“调肾阴阳”是沈氏女科治疗多种内伤虚证的基本大法,贯穿虚证治疗的始终,多种内伤杂病、妇科生殖疾病以及恶性肿瘤的中医治疗,都是围绕“调肾阴阳”这条主线进行随症加减。

  代表方药

  “调肾阴阳”是沈老调治内伤杂病和妇科生殖疾病的基本大法。在长期的临床实践中,沈老专门创制了两首“调肾阴阳”基本方。

  其一为杞菊地黄汤化裁。该方多用于内伤杂病和恶性肿瘤调治的基本方。其基本组成为:枸杞子10g,菊花10g,生地10g,黄精10g,生杜仲10g,桑寄生10g。此方是在传统杞菊地黄汤的基础上,把滋腻碍胃的熟地换为清补不腻的生地,将山萸肉易为黄精,平补肝脾肾三脏,同时加入生杜仲和桑寄生两味,肝肾同补,与枸杞、生地相合,阴阳并济。同时,减去了丹皮、茯苓、泽泻“三泻”的渗泻作用,使药性更为醇和。

  其二为二仙汤化裁。该方则是沈氏女科调治妇科生殖疾病的常用处方。该方的基本组成为:淫羊藿(仙灵脾)5g,知母10g,黄柏10g,补骨脂10g,蛇床子10g,菟丝子15g,当归10g。该方是在“二仙汤”的基础上,减去了温燥的巴戟天和燥烈有小毒的仙茅,而以温润的蛇床子、补骨脂代之,并加入了温润平和、阴阳双补的菟丝子。《本草新编》载补骨脂“实阴阳两补之药也,但两补之中,补火之功多于补水”。蛇床子一般多用作外科药物,或用作妇人带下的熏洗药物,沈老认为其能够温肾暖宫,且其温而不燥,故常于温肾调肾方中加入该药,《本草新编》亦谓蛇床子“治妇人无妊,尤宜久服”。现代药理研究证明,蛇床子、补骨脂、淫羊藿(威灵仙)三药均有雌激素样作用,同时,低剂量淫羊藿可增加血清雌激素浓度,降低血清雄激素浓度,对女性卵巢功能减退所致的月经不调和不孕症都有良好的疗效。

  用药特色

  在绵延650年的传承中,沈氏女科兼收并蓄,积累了大量独特的用药经验,这其中的很多特色也体现在沈老“调肾阴阳”的学术思想中。

  用药平正醇和,不用滋腻温燥。沈老的用药风格深受江南医家的影响,形成了平正醇和的用药特点。提倡轻可去实,主张慢病轻治。在处方遣药上,沈老向来反对大处方,也不提倡盲目的超剂量用药,而是推崇轻可去实的治法,主张以轻灵平淡的药物达到四两拨千斤的疗效。对于如高血压、糖尿病、冠心病及恶性肿瘤之类难以完全治愈的慢性疾病,其治疗的目的应该是减轻症状,改善患者整体状态,延缓或阻断疾病的进一步发展,减少疾病的并发症,提高患者生存质量。在用药上,沈老主张使用轻柔的治法,一方面可以保护脏腑机能,另一方面,使用平和的药物调整患者整体状态,反而容易使疾病逐渐好转。强调精确辨证,独创分级用药。根据不同患者的不同病情,选用不同级别的药物,沈老将此类药物分为四个级别,依据活血化瘀作用的由弱到强,依次为:活血养血,代表药物如当归、生地、丹参;活血通络,代表药物如鸡血藤、路路通、姜黄;活血化瘀,代表药物如红花、桃仁、苏木、赤芍;活血破瘀,代表药物如地龙、水蛭、土元。如此对常用药物进行近似量化的等级归类,在临床应用中,能够使用药更加精准。

  临床应用

  作为沈氏女科的重要学术思想之一,沈老“调肾阴阳”思想在妇科生殖疾病的治疗上,具有广泛的应用和独特的优势。肾主藏精,为元气之本,生命之根,主宰人体的生长发育和生殖,女性胞络系于肾,冲任二脉又与肾的功能协调密切相关。因而,女性妇科与生殖疾病的发生,与肾的功能不调密切相关。若肾阴亏虚,则可发生月经后期、月经量少、闭经、卵巢早衰甚至不孕;若阴虚基础上出现相火偏亢,则又容易发生月经先期、崩漏、经间期出血等;若肾阳不足,命门火衰,则可影响一身阳气,出现一身阳气的虚馁,而出现脾阳不足的泄泻、脾肾阳虚的水肿,以及肾阳亏虚、胞宫失温而发生闭经、不孕、胎停育、滑胎等。因而,肾的阴阳失调是各种妇科疾病的病机根本,而调肾阴阳是治疗妇科生殖疾病的基本原则。通过调肾,使阳得阴生,阴得阳化,阴阳协调,维持女性的正常生理机能。

  小结

  “调肾阴阳”思想是沈老在继承家学的基础上,广泛吸取历代医家的学术思想,并结合临床体悟,创造性地构建的一个全新的学术思想。这一学术思想是对传统补肾理论的发展与创新,在慢性老年疾病、妇科与生殖疾病等方面具有极大的临床指导意义,是沈老对“沈氏女科”学术体系的丰富与发展,也是“沈氏女科”学术体系的重要组成部分。(司鹏飞 浙江中医药大学基础医学院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。