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君臣佐使是方剂的组方原则,其确定主要根据药物在方中发挥作用的主次,此外还与药效大小和用量轻重有关。一般而言,一首方剂中君药是必备的,但其认定标准古今始终没有统一——

古今方剂君药的认定标准

时间:2020-08-12 来源:中国中医药报4版 作者:朱光

  作为中医治疗的主要形式和手段,方剂是在辨证、立法之后,选定适当的药物与用量组合而成的。其结构一般包括君、臣、佐、使四个部分或四种角色,而君药无疑是其中的主角或核心,举足轻重,无可替代。尽管《内经》已对方剂中的药物分工做了明晰划分,对组方规制也予以明确限定,但在实际运用过程中,方剂君药的认定标准却并不一致,时有异议,影响着理解与应用。兹就此梳理并抒己见,正于同道。

  主病、主证者为君

  “主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”,这是《素问·至真要大论》对方剂中药物身份的界定。对此,后世医家几无异见,如李东垣曰:“主病之谓君,兼见何病,则以佐使药分治之,此治方之要也。”张景岳也言:“主病者,对证之要药也,故谓之君。”何伯斋进一步解释说:“大抵药之治病各有所主。主病者,君也;辅治者,臣也;与君相反而相助者,佐也;引经及引治病之药至于病所者,使也。”

  而对于“主病之谓君”的疑义,主要在于对“病”的认识上。《内经》中提出的病名,不仅大都未作定义,而且对每个病的主要表现、病因、病机、诊断、治疗、转归、预后等,也缺乏完整、明晰的描述。至于“证”,仅在《素问·至真要大论》中有所提及,即“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也”(但学界大都认为唐代之前的《内经》并无七篇大论,因而可视为《内经》中并无“证”字)。这样就出现了《内经》所言之“病”与后世所言之“证”间的差异,进而也引发君药究竟是“主病”还是“主证”的争议。

  中医学辨证论治体系的基本原则是“据证立法,依法组方”,做到方证统一。鉴此,《方剂学》教材把君药定义为“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”。这应是确认方剂君药的首要标准,也是必备条件。

  对照这一标准,绝大多数方剂应该说都体现了君药与主证的一致。但由于对一些病证的认识有异,因而造成对一些方剂君药认定有别。如《伤寒论》中的理中丸,本为治疗霍乱而设,谓“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(386条),“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(396条)。据方测证,本方为脾胃虚寒而设,功能为温中祛寒、补气健脾。但关于方中君药,或认为霍乱乃中焦虚寒之证,当以干姜为君;或认为本病为因虚生寒,当以甘补的人参为君。又如《金匮要略》中的肾气丸,分别用于主治“脚气上入,少腹不仁”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”“短气有微饮”“男子消渴,小便反多”及妇人“转胞不得溺”等,但其病机皆有肾中阳气不足,无力温化与气化,故可异病同治,以补肾助阳统揽建功。只是方中或重用熟地为君药,然其功擅滋阴补肾,与本方主治显非贴合;或以大辛大热之附子温阳补火,辛甘而温之桂枝温通阳气,协力共为君药,然其用量又似难堪君药重任。对此,《医宗金鉴·删补名医方论 》解释道:“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生气也……”

  量大、力大者为君

  除了主病对证外,药物的用量也是衡量君药的一个条件。如《医学启源》言:“用药各定分两,为君最多,臣次之,佐使又次之”;《脾胃论》亦曰:“君药分量最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣”。《类经》指出:“君者味数少而分量重,赖之以为主也。”《活人心统》说得更具体:“凡用药铢分,主病为君,以十分为率,臣用七八分,辅佐五六分,使以三四分”。

  以量大为君的方剂很多,如麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等中的麻黄,银翘散、仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤等中的金银花,白虎汤、玉女煎等中的生石膏,补中益气汤、补阳还五汤、玉屏风散、归脾汤、黄芪桂枝五物汤等中的黄芪,六味地黄丸、左归丸等中的熟地,一贯煎、天王补心丹、炙甘草汤等中的生地,温脾汤、大黄牡丹汤、大黄附子汤等中的大黄,五苓散中的泽泻,黄土汤中的灶心土,乌梅丸中的乌梅,等等。

  此外,李东垣还提出“力大者为君”。国医大师段富津也力倡此说,强调君药应“药力居首”,认为药力大者即为方中主帅,占据支配地位,主导着方剂的功用与主治。但药力之大小,除了取决于药量,还取决于药物自身特性与配伍。如大承气汤中的大黄,用量并非方中最大,但因其药力峻猛,能苦寒泻热,荡涤肠胃,推陈致新,为君当之无愧。再如龙胆泻肝汤中的龙胆草,用量在方中也不居首,然因擅泻肝胆实火、清肝胆湿热而为君。又如主治血淋、尿血的小蓟饮子中,生地虽养阴清热、凉血止血,且用量最大,但凉血止血之力显然不及小蓟,故理应以小蓟为君。

  气味厚者为君

  关于药性,中医有气味厚薄之说。如《素问·阴阳应象大论》言:“阳为气,阴为味……味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热。”《医学启源》认为:“凡同气之物必有诸味,同味之物必有诸气,互相气味,各有厚薄,性用不等。”由此可知,气味厚薄也是药物之偏性之一,厚者强而薄者弱。为此,《药性论》提出了“以众药之和厚者定以为君,其次为臣为佐,有毒者多为使”,但《梦溪笔谈》认为“所谓君者,主此一方者,固无定物也……设若欲攻坚积,如巴豆辈,岂得不为君哉!”

  关于君药的思考

  综上所述,对于君药的认定,历代医家认识与把握的标准或角度时有不一,而每一种观点似都有偏颇,笔者以为以下几点都值得关注与商榷。

  (1)关于君药的主病、主证,由于时代背景与认识角度不同,致使观点不一,《方剂学》中对于唐宋之前的方剂主治证,大都是根据现今的表达习惯、以方测证的结果,其间主观因素难以避免,是否制方者本意也未尽可知。

  (2)由于中药多源于天然,其种类及药用部位、性味、功能、毒性与常用量大小等都有诸多不同,其间的可比性不强,且药物的量效之间有时并非正比关系,如大黄、附子、朱砂等小量即可取效,而生石膏、饴糖、酸枣仁等非大量则难以见功,故“量大者为君”并不能概全。

  (3)产地、采集季节、炮制方法等,对药物的气味厚薄刚柔、作用部位、毒性大小等都有着实实在在的影响,致使虽为同一药物而功力大有不同,由此“力大者为君”的说法也大有疑问。

  (4)一般而言,凡是以药物名称命名的方剂,方名药物往往是方中君药,如麻黄汤、桂枝汤、酸枣仁汤、藿香正气散、小柴胡汤、半夏泻心汤、黄连解毒汤、芍药汤等,但又不尽然,如炙甘草汤以生地为君,当归拈痛汤以羌活、茵陈为君,茯苓丸以半夏为君等。

  (5)一些方剂制方者或出于对病证情势的判断,对所用药物采用了相同分量,如莫枚士在《研经言》中谓“古经方必有主药,无之者,小青龙汤是也”(四逆散中的药物也是等量)。后世制方效法者不乏其例,如朱丹溪创制的治疗六郁的越鞠丸等。若按“量大者为君”来衡量,其君药实难确定。至于《方剂学》中把麻黄、桂枝作为小青龙汤的君药,把香附作为越鞠丸的君药,只能看作是后世的分析推测。其实有不少治疗复杂病证,如内外合病、上下同病且寒热错杂、虚实夹杂者的一些方剂,如再造散、防风通圣散等,因药物各有所治、各司其职,对君药勉强裁定并非为妥,如再造散的君药就有黄芪与人参,桂枝与羌活,附子与桂枝、细辛等多种认定观点。

  笔者认为,方剂中的君药不能靠“指派”而定,而是一定要有足够的“实力”,即能中肯綮、破症结,不仅要用量充足,还要最好能直达病所,如此才能力堪其任,名副其实。当然,考虑到病证的复杂性,在实际组方时,还要做到原则性与灵活性的结合,既要遵循组方的结构与要求,又不能胶柱鼓瑟,在君药选定上过于拘泥。(朱光 河南中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

  (LQ)

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