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处方用药的定性与定量

时间:2020-08-19 来源:中国中医药报4版 作者:高振 董竞成

  “中医不传之秘在剂量”,翻阅中国古医籍不难发现,部分中医复方标有方剂组成却没有注明药物剂量,或虽标有药物剂量但并未标明确切,如“马齿草一束”“上研匀,和稀米糊丸如皂角子大”。今年部分省市制定的新冠肺炎中医药诊疗方案中只给出了复方的基本组成,并未提供具体药量。通过对比病例报告与诊疗方案可以发现,大部分中医处方时并未照搬指南推荐剂量。那么,中医在几千年的发展过程中是怎样看待方药组成与剂量的?影响方药组成与剂量的原因又有哪些呢?

  处方要抓核心病机

  对于疾病来说,病因是致病的根源,病位是发病的所在,而症状则是病情的具体表现。中医名家秦伯未认为:“重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位。因为病因、病位是本,症状是标。”并据此总结出中医的处方公式:(病因+病位)+症状。目前一些中医师方子越开越大,见症加药,似是考虑周全,但往往疗效平平。药症相应的前提和基础是方证相应,迷于表象,抓不住主要病机,就很难做到“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”(《素问·阴阳应象大论》)病机是症状出现的主要机理,症状是辨证论治的主要依据,但辨证论治不等于辨症施治,里面有一个辨证推理的过程。中医辨证不仅要学会做加法,更要学会做减法,在充分考虑病因的基础上,从一堆复杂的症状中抽提出能体现病证“核心病机”的症状,处方时药味与剂量并重,才可以获得满意疗效。

  把握中药“不可尽解者”

  中药的功效与四气、五味、升降浮沉、归经等关系密切。药物寒热温凉四种不同的药性并非中药本身性状的体现,而是由药物作用于机体发生的反应概括而来,是与所治疾病的寒热性质、阴阳盛衰相对而言的;五味是由药物的滋味和通过药物作用于人体的功效概括出来的;升降浮沉反映了药物作用的趋向性,其产生依据与四气基本相同;归经是以脏腑经络理论为基础,以所治疾病为依据而确定的。这些中药的特性与中药理论形成时期所治疗患者的体质和用药后的反应关系密切。随着社会的发展,饮食气候、人体体质与平均寿命等的变化以及中西药并用,是否影响了中药的四气、五味、升降浮沉、归经等特性?这些由患者服药后的反应总结出来并赋予中药的特性是否有群体间差别?

  《医学源流论》云:“然一药不止一方用之,他方用之亦效,何也?盖药之功用,非止一端。在此方,则取其此长,在彼方,则取其彼长。”相同的中药经过不同的配伍后,其功效是有所不同的。随着西药唯功效论的传入,有人完全将中药进行西药化的应用,忘记了同一中药在不同处方中功效不同,更忘记了中药性、味、归经理论的意义。对中药仅限于知其“可解者”,“如性热能治寒,性燥能治湿,芳香则通气,滋润则生津,此可解者也。如同一发散也,而桂枝则散太阳之邪,柴胡则散少阳之邪;同一滋阴也,而麦冬则滋肺之阴,生地则滋肾之阴;同一解毒也,而雄黄则解蛇虫之毒;甘草则解饮食之毒;已有不可尽解者”(《医学源流论·药性专长论》),而这些“不可尽解者”则可能是提升中医疗效的关键,需要我们深入研究。

  曾有一患者表现为多发性项部疮肿,红肿灼热,伴有心烦、小便黄赤,纳尚可,舌质红,舌苔根部黄腻,脉象细数,左尺滑。某医曾施以蒲公英、地丁、连翘、败酱草之类清热解毒药,久治不愈。中医名家方药中教授分析不效的原因与药物的归经有关,患处为项部,属足太阳膀胱经,膀胱与肾相表里,根据“脏腑相关”“病在表者治其里”的理论,应从肾着手治疗,予滋阴降火的知柏地黄汤,2天后好转,7天痊愈。

  初始治疗剂量和维持治疗剂量

  中药的使用剂量主要从临床经验中获得,中药剂量的确定可分为初始治疗剂量和后续维持治疗剂量。一般来说,后续维持治疗剂量主要依据患者服药后的疗效和服药过程中病机的转变情况来确定,如“一剂不愈者,可重与也。”(《外台秘要·诸论伤寒八家合一十六首》);“用药中病不必尽剂”(《仁斋直指方论·用药中病不必尽剂》);“麻黄解肌汤,疗伤寒三四日,烦疼不解者方……取二升半,绞去滓,分服八合,以汗出为度。”(《外台秘要·深师方四首》)显然,此处汗出与否是决定调整药量的依据。

  初始剂量没有明确的参照指标,一般可参照方域、年岁、体质等确定,如“又,疗伤寒或始得至七八日不大便,或四五日后不大便,或下后秘塞者,承气汤方……取二升,体强者服一升,羸者服七合,得下必效止。”(《外台秘要》);“凡治小儿病,药味与大人同,只剂料等差少”(《医学启源·主治心法》),实际操作时需具体情况具体分析。

  现有有关中药剂量的研究,绝大部分属于描述性和验证性研究,并未形成现代科学意义上的中药剂量确定体系。目前中药剂量依然存在着两层含义,即复方中单味药的单日剂量和复方中单味药的分量比例。中药独特的量效关系决定了中药研究的复杂性。部分中药具有双向调节的作用和功能随剂量改变的特性,即同一味药物会因剂量的不同而表现出不同甚至相反的功效,如麦芽小剂量可健胃消食、生乳、催乳,大剂量则能回乳,但中药大剂量和小剂量的确切临界点依然存在某种程度的争议。

  影响药物剂量的原因

  中药的质量与产地、采收时间、炮制和煎煮方法等密切相关,这些会影响中药活性成分的析出。现代中医确定中药剂量的方法与古人虽有差别,但并不很大,这与中药饮片本身成分的多样性和相对稳定性有关。精确定量中药的困难,一者在于辨证要素的非定量,即能体现证候诊断要素程度差别的内容没有量化;二者是中药本身成分的波动性,与产地、采收时间、炮制和煎煮方法有关。复方中不同药物在煎煮过程中彼此间发生了怎样的相互作用?产出了什么新的成分?这些变量如果不能进行量化,药物剂量的绝对定量就无从谈起。

  还有一个要注意的问题是不同朝代的气候环境、土壤质地、药材质量等与现今有别,这些是否也影响了药物自身的成分构成?随之而来的问题是以哪个朝代的剂量为主要参考?从古至今中药剂量的变化趋势是什么?是否也要分析借鉴当时的气象资料并与现今对比?加之计量单位的古今变化。这些都是需要在研究中予以解决的关键问题。

  如果说药物的作用是定量的,而不仅是定性的,那么在古人仅给出定性的中药中,我们首先要做的就是给其定量,规范病证的药量和疗程,在“有效”或“有作用”等模糊描述的基础上,明确其到底如何有效或有多大的把握度有效。(高振 董竞成 复旦大学中西医结合研究院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

  (LQ)

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