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岐黄学者学术思想(39)蒋健

构建郁证因机诊治体系

时间:2020-08-24 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  蒋健,男,汉族,籍贯安徽,1956年4月出生。上海中医药大学附属曙光医院中医内科主任医师。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,上海市名中医,上海市领军人才,全国政协委员,上海市文史研究馆馆员。现任世中联消化病专委会等六个全国学术团体副会长。承担科技部“十三五”重大新药创制项目,出版著作30部,发表学术论文300余篇。

  中医临床疾病谱正在发生深刻变化,社会生活节奏加快,七情不遂所致郁证相关病证日益增多,构建郁证因机诊治体系殊属必要。

郁证诊疗体系

  病因有内外

  在临床中,笔者发现郁证病因同样存在外因(外源性情志病因)与内因(内源性情志病因),并非全是内因。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所产生的负性情绪。内源性情志病因是由内在禀赋所决定,表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向等,即使并无遭遇外来负性生活事件侵袭,也易患郁证。郁证情志病因可单独由外因或内因所致,也可内外因共同起作用,内因是决定性的因素。

  形态有多种

  郁证形态可归纳为单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证几种。单纯郁证是指情志内伤所致功能性疾病;病郁同存是指单纯郁证与器质性疾病同时存在,后者又有因郁致病与因病致郁。显性郁证是指由明显七情不遂所致临床容易辨认的郁证;隐性郁证则相反,常易漏诊误诊。狭义郁证是指单纯郁证或显性郁证;广义郁证则包括病郁同存、因病致郁、隐性郁证等所有郁证形态。

  郁证通常有情绪低落、悲伤欲哭等情志类症状和躯体类症状。当情志因素致病不甚明显(如潜意识性、隐匿心理冲突或郁证性禀赋),而临床表现以躯体类症状为主时,即为隐性郁证。根据郁证伪装外衣的不同,隐性郁证有“普衣郁证(如不寐、心悸胸痹等普通病证)”“花衣郁证(临床表现纷繁多彩)”怪衣郁证(症状怪异)”之分,临床较难识别。

  四诊要点

  一般望诊望神色、形体、姿态,而郁证望诊主要望眼神、面部表情。一般闻诊听声音为听语声、呼吸、咳嗽、嗳气呃逆,郁证闻诊主要听取能反映患者思想性格及心理特质的病情陈述,以察知其精神状态及禀赋。一般问诊有“十问(歌)”,郁证问诊当更注重“十问因”,了解是否存在情志致病因素。一般切诊为脉诊、按诊,郁证切诊当包括体格检查及实验室检查,以排除器质性疾病。以下为郁证四诊简易判断要点。

  望诊:眼神忧郁哀伤或瞳光寒峻,表情僵硬,面部线条欠柔和,不善笑,默默状。

  闻诊:唉声叹气,不由自主地深吸气,自主嗳气,太息。

  问诊:外源性情志病因,因不良生活事件刺激而产生负性情绪;内源性情志病因,由内在性格禀赋或人格性格特质所致。

  切诊:脉诊按诊,体格检查,实验室检查,相关抑郁焦虑量表测量。

  闻问结合:郁证诊断常将闻诊问诊有机结合,边闻边问,由问得闻。

  如:“很久以前”,患者喜从多年以前的病史开始详诉;“顷刻狂泻”,将海量病情信息倾吐于一时,内容呈碎片化、断裂化;“重复唠叨”,重复诉说病情或再三询问同一问题;“疑病过忧”,过度担忧健康或夸大躯体症状,反复求医问药;“答非所问”,不能直截了当、简明扼要地回答问询的要点;“答非所问”,不能直截了当、简明扼要地回答问询的要点;“纷繁杂乱”,愁诉多样广泛,分不清主要、次要不适,或每次说法不一;“怪异症状”,症状怪异或不符合常识与逻辑;“阿是症状”,随医生问到哪里,哪里即有不适。

  从郁论治内涵

  从郁论治内涵有狭义与广义之分。狭义从郁论治就是疏肝解郁,广义从郁论治包括养心安神、镇惊定志、健脾养心、清泻心火、交通心肾、清肝泄热、理气化痰祛瘀瘀等多种治法,还包括修身养性、心理疏导等非药物情志疗法。看病应看人,看人需看心;治病毋忘医人,疗疾毋忘治心。以人为本是中医诊疗的关键。

郁证脾胃病诊疗框架

  脾胃病分郁证性与非郁证性

  运用以上有关郁证概念,笔者初步构建了郁证性心病、郁证性肝病、郁证性脾病因机证治体系。现以脾胃病为例解释如下。

  脾胃病可划分为非郁证性脾胃病(器质性消化系疾病)与郁证性脾胃病(精神心理因素所致的功能性胃肠病)两类。后者由情志因素作为发病原因,影响到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能,从而出现脾胃病的临床表现,本质上乃是披着脾胃病外衣的郁证,即症在脾胃,机在肝心,治需从郁。

  郁证性脾胃病临床表现

  郁证性脾胃病因情志因素诱发、加重或消长变化,临床表现有三种类型:①情志类表现,如默默悲伤、忧思抑郁等;②脾胃病临床表现,诸如反酸、嗳气、呕恶、嘈杂、纳呆、胃痛、痞满、泄泻、便秘等;③脾胃病以外的躯体症状,诸如头痛、眩晕、耳鸣、口苦、胸胁满痛等肝郁表现,心悸怔忡、胸闷气短、不寐多梦、健忘等心郁表现和疲惫倦怠、嗜卧、气短气怯、心腹膨胀等脾郁表现。

  诊断郁证性脾胃病要先排除器质性胃肠病。

  郁证性脾胃病的治疗原则

  郁证性脾胃病从郁论治是基本原则,但临床治疗时尚需注意以下4点:

  ①从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合,重视辅助运用劝说开导等心理疗法;

  ②从郁论治与郁证脏腑定位结合,如解肝郁、解心郁、解脾郁等;

  ③从郁论治即是治本,此外尚应与辨“症”论治相结合,以进一步提高疗效。如痞满注重使用条畅气机药物,便秘加用润肠通便药物,诸如此类。

  ④从郁论治与从痰论治及从瘀论治相结合。郁证气机郁滞容易产生痰瘀,痰瘀既成又可成为郁证因机。

  笔者认为,可拓展郁证诊疗思路与领域,临证不为证候现象所迷惑,把握郁证本质并采用从郁论治,就是最本质的辨证论治,有助于提高临床疗效。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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