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升麻升举透邪作用考

时间:2020-09-04 来源:中国中医药报4版 作者:张军平 付焕杰 漆仲文 施琦

  升麻,在中医临床中被广泛使用,有升举阳气、透发邪气的功效。通过临床观察,基于对升麻性味、功效、应用的溯源,结合现代中药药理研究成果,总结心得体会,对升麻升举阳气、透发邪气的功效进行了反思并提出商榷。

升麻性味、功效的变迁

  金元以前,升麻位列上品,功效解百毒、避瘟疾

  升麻,首见于《神农本草经》,位列上品药,味甘辛,主解百毒,辟温疾、瘴邪。张仲景书中的方剂以升麻入药共有三方,即(1)《伤寒论》357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,吐脓血,泻利不止,为难治。麻黄升麻汤主之”;(2)《金匮要略》升麻鳖甲汤治阳毒“面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血”;(3)《金匮要略》升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒治阴毒“面目清,身痛如被杖,咽喉痛”。张仲景所论“厥阴病上热下寒之证”和“阴阳毒”均为感受疫疠之毒而发,用升麻符合《神农本草经》“解百毒”之说。在汉末的《名医别录》亦谓:“升麻味苦,微寒,无毒。主解毒入口皆吐出,中恶腹痛,时气毒疠,头痛寒热,风肿诸毒喉痛口疮。”说明在秦汉时期,升麻是一味解百毒、辟瘟疾、瘴邪的中药。

  升麻的此类功效一直沿用至魏晋及至唐宋时期。如组方时,《肘后备急方》中升麻用于卒中毒起;孙思邈《千金方》中升麻用于热疿瘙痒,胃热齿痛;《外台秘要》中升麻用于解药毒;《太平惠民和剂局方》中升麻多用治时气瘟疫。

  金元开始,对升麻认识由微寒变为性温,增加了升举阳气、透发邪气的功效

  金元时期,易水学派兴起,代表人物张元素对升降浮沉理论进行了全面系统的描述,提出“气味厚薄寒热阴阳升降之图”“用药升降浮沉补泻”的观点。他在《珍珠囊》中首次提出升麻“性温,味辛,微苦”,此说有别于金元以前的记载。由此开始,对升麻的认识由微寒之品变为性温之品,并增加了升阳轻举的功效。

  张元素的弟子李东垣进一步继承、弘扬了升麻升举阳气的观点。他在《内外伤辨惑论》中,创制了不少治疗内伤脾胃杂病和外感风邪的处方,如补中益气汤、除风湿羌活汤、通气防风汤、升阳顺气汤、升阳补气汤、清暑益气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤、神圣复气汤等。这些方剂中都运用了升麻升举阳气和疏风胜湿的功效来治疗内伤、外感导致的脾胃疾患。

  在神圣复气汤中,李东垣指出:“以升阳之药,是为宜耳。羌活、独活、升麻各一钱,防风半钱,炙甘草半钱。”取其“寒湿之胜,助风以平之,又曰下者举之。”尤其在补中益气汤的立方时,李东垣明确指出:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气温上升,能补卫气之散结,而实其表也,又缓带脉之缩急。”

  随着医籍流传,升麻升提之用益固

  金元时期,王好古著《汤液本草》,书中根据药物气味厚薄阴阳的不同,以四时六气为纲,配药性的升生、浮长、化成、降收、沉藏等特点,将药物进行了归类,形成了以“升降浮沉”为中心的“药类法象”理论,这对升麻作为有升举阳气功效的阳明经的引经药,在理论上做了一个强有力的铺垫和诠释。但王好古认为升麻是气平,味苦、甘,微苦,微寒之品。

  明代张景岳在《本草正》中云:“升麻,凡痈疽痘疹,阳虚不能起发及泻痢崩淋,梦遗脱肛,阳虚下陷之类,用佐补剂,皆所宜也。”至《本草纲目》,李时珍对升麻升发阳气的作用进行了更深入的描述。书中医案载,他用升麻葛根汤合四君子汤加柴胡、苍术、黄芪治疗一患者因饥饱劳逸,内伤元气致使清阳陷遏的病人而取效。遂言:“升麻引阳明清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁及劳逸饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也。”并直言:升麻“其叶似麻,其性上升,故名。”

  至清代,医家吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第16条曰:“太阴温病,不可发汗。发汗而汗不出者,必发斑疹……禁升麻、柴胡”;中焦篇第23条曰:“斑疹,用升提则衄,或厥,或呛咳,或昏痉。”并注释曰:“若用柴胡、升麻辛温之品,直升少阳,使热血上循清道则衄。”用反证的角度提醒同道、警示后世医者,升麻确为辛温升散之品,误用可导致温热病加剧或恶变,进一步肯定了升麻升提、性温的特点。

  近现代,张锡纯在《医学衷中参西录》中创制了升陷汤,治疗胸中大气下陷,并注解“柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升;升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也……至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。”

  综上,中医药书籍中对升麻具有升提阳气和阳明经的引经药肇始于金元,雏形于《本草纲目》,定型于《温病条辨》,隆盛于《医学衷中参西录》,近代中医药院校统编教材《方剂学》方解以及《中医内科学》的病案诠释上,在药物的性味归经、方剂的注解、内科疾病的用药注解上,固化了升麻作为升提阳气和阳明经引经药的概念。

升麻与一个流派的兴起

  以张元素、李东垣为代表的易水学派在传统药物补泻理论基础上,重视药物的升降浮沉理论。阐明了应根据升降出入障碍所产生疾病的病势和病位的不同,采取相应的治疗方法,为中药升降浮沉理论的产生和发展奠定了理论基础。

  升麻与风药

  “风药”这一概念的提出,最早见于李东垣的《脾胃论》。书中多次提及“风药”,并以柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活、藁本等药为代表,论述了风药在脾胃病治疗中具有升发阳气、行风胜湿、发散郁热、疏达木郁、行经活血、引药补脾等多种功效。清代徐大椿《神农本草经百种录》曰:“凡药之质轻而气盛者,皆属风药。”风药的性能可概括为升、散、透。

  李东垣在重脾胃的基础上,发挥升举阳气的理论,针对脾胃虚弱、清阳不升的病变,在补中的基础上,注重升发少阳春生之令,对“风药”使用广泛。李东垣云:“凡治风之药皆辛温,上通天气,以发散为本。”风药,是基于对脾胃内伤学说的认识而使用的一类具有升发、疏散特性的药物,而升麻因具有透表解毒的功效也被归于此类。

  风药可助补益药效彰

  在理解易水学派理论体系基础上的医家进一步阐明了其理论重点在于补益之中加以升散。周慎斋在《读医随笔》中记载:“东垣谓参术补脾,非以防风、白芷行之,则补药之力不能到。”《竹林寺女科秘传》中记载的升阳举经汤中用柴胡、羌活、独活、防风等风药与补益气血之药同用,可治疗饮食劳倦,劳伤崩漏,暴崩不止,是可谓知东垣者。柯琴曰:“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。”风药与补益药相伍则倍效。

  气为血之帅,气固则血止,风药与补益药相伍在治疗虚损性疾患时,补而不滞,气机调畅,升降相宜,气血互生。在《世医得效方》中所载的玉屏风散、《景岳全书》中记载的举元煎、《医学衷中参西录》中的升陷汤也是与此同理。

  疏风与升举阳气,独升麻乎

  李东垣在所创制的升阳诸方中普遍运用了防风、升麻、柴胡、羌活、独活等风药,以生发肝胆春升之令,进而提举清阳,并没有独用升麻以升举阳气。如《内外伤辨惑论》中记载的升阳益胃汤中用独活、防风、羌活升阳。另有一案记载于《脾胃论·调理脾胃治验》,曰:“戊申有一贫士,七月中脾胃虚弱,气促憔悴,因与人参芍药汤……既愈,继而冬居旷室,卧热炕而吐血数次。予谓此人久虚弱,附脐有形,而有大热在内,上气不足,阳气外虚,当补表之阳气,泻里之虚热……因与麻黄人参芍药汤。”此医案的着眼点是患者为贫士,气促憔悴,脾胃虚弱,组方用药从内伤着眼,用了“益三焦元气不足而实其表”的人参,“益皮毛而闭腠理”的黄芪,“补脾”的炙甘草,“和血养血”的当归身。本方实为补中益气汤加减而成,以麻黄、桂枝取代升麻、柴胡以升提阳气,这说明李东垣的临床用药体系中并未将升麻视为升提阳气的专用药。《汤液本草》药类法象的风升生类药中,首载为防风,次为升麻,再次为柴胡,共载二十余种药物,亦未单独视升麻为举气升陷之药。

  李东垣临床选药思路是灵动的,并没有专用升麻以升提阳气,凡属于“风升生”类具有透表发散作用的药物均可用以升提阳气。反而是在后世的流传过程中将李东垣等人对升麻的升提功效加以夸大,以致现代对升麻的功效认识多以升提阳气为主。

升麻的现代药理研究

  升麻属植物在我国分布广泛,资源丰富,环菠萝蜜烷型三萜类成分是该属植物的特征性成分,三萜及其苷类、酚酸、多糖等是其活性成分。

  单味升麻的药理研究

  现代药理研究表明,升麻具有抗骨质疏松、抗病毒、抗炎、抑制核苷转运、神经保护、抗抑郁、抗氧化及抑菌等多种药理作用。进一步研究发现升麻水提物及其氯仿萃取部分可降低腹泻小鼠模型的总排便数、稀便数、稀便率和腹泻指数。升麻苷H-1不仅能透过血脑屏障,同时可调节脑缺血兴奋性氨基酸神经递质的功能紊乱,可能对缺血脑组织神经元有一定的保护作用。

  升麻单药制剂应用于临床,治疗围绝经期综合征取得了较好的疗效。升麻联合阿德福韦治疗慢性乙肝的临床试验中发现乙肝病毒共价闭环DNA和乙肝表面抗原水平显著降低,血清γ干扰素(IFN-γ)显著升高,说明升麻能有效抑制乙肝病毒的转录和复制。

  对升麻单药的现代药理研究表明其清热解毒透表作用的物质基础是比较明确的。

  配伍升麻入方的药理研究,以补中益气汤为例

  实验研究表明:补中益气汤中加入升麻、柴胡可显著改善小鼠的胃肠功能,但是单用升麻、柴胡组小鼠的游泳时间、胸腺质量及小肠推进率与模型组比较差异不显著,然而其余各给药组游泳时间和小肠推进率均高于模型组。进一步的研究表明:单纯升麻与柴胡配伍也不能改善脾虚发热大鼠的胃肠功能。对补中益气汤配伍关系的研究提示:升麻、柴胡与补益药配伍后可以起到明显的协同增效作用,并且在上述研究中表明单纯升麻、柴胡并没有明显的改善脾胃功能的作用。对升麻单药及补中益气汤药物配伍的研究多集中在改善脾虚所致的胃肠功能障碍上,并不能说明升麻本身具有明确的升提类作用。

  升麻在临床中的广泛使用得益于补中益气汤,亦受制于补中益气汤。清热解毒是自古以来对升麻功效的认识不应将其抛弃。更不可因其名中带“升”而过度重视其升提作用。升麻只是李东垣升降浮沉用药理论中的一味药物。国医大师裘沛然在《壶天散墨》中就对升麻的升提阳气的功效作用提出了质疑,其他持相同怀疑的医者还有潘华信、李今垣等。

  升麻的考究是一个如何传承精华的问题,存在历史演变的痕迹,也有人文色彩的留痕,既是时代疾病谱的所为,亦是中医学传承的印证。单味升麻并非升提之用,组方配伍才是升麻协同增效之魂,因此,对药物功效的研究应采用多维度分析讨论,具体辨识临床应用药物的指征,以增加中医药的科学性与有效性。

验 案

  患者,女,48岁,2020年5月2日初诊,主诉:“心悸气短间作1月余”。患者就诊前1月无明显诱因出现间断心悸气短,无胸痛胸闷,因疫情影响,未系统诊治。现症:心悸气短间作,多因情绪不佳而诱发,悲伤欲哭,周身乏力,颈部不适,晨起双手僵硬胀痛,纳可,夜寐易醒,大便日1行,质偏稀溏,月经5月未至。舌淡红,苔薄白,有齿痕,脉弦细。血压:109/72mmHg。

  诊断为心悸(心脾两虚证),治以调心养脾,予归脾汤加减化裁。

  处方:炙黄芪15克,党参10克,炒白术15克,当归10克,茯苓15克,桂枝6克,白芍30克,龙眼肉10克,升麻6克,柴胡6克,羌活10克,独活15克,葛根15克,炙甘草10克。14剂,水煎服,每日1剂。

  二诊:患者服药2周,心悸气短明显好转,夜寐渐佳,唯近3日出现口腔溃疡,局部红肿疼痛,余无明显不适,舌红,苔薄白,有齿痕,脉弦细。

  诊断及治法基本同前,因患者微现热象,故原方去桂枝、龙眼肉,加量升麻10克、柴胡10克。继服7剂,水煎服,每2日1剂。14日后患者复诊,诉服药一周后口腔溃疡渐愈,双手晨僵胀痛消失,心悸未作。继守原方7剂,水煎服,每2日1剂,巩固疗效。

  按:患者处于“七七”之年,脏腑精气虚损,尤以心脾不足为甚,出现心悸、气短、夜寐不安、便溏等症,且有齿痕舌,故予调心养脾之归脾汤加减。患者服药后心脾两虚证缓解,遵柯琴所说“补中之剂,得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益倍。”风药与补益药相伍则倍效。笔者临诊体会,风药与补益药相伍在治疗虚损性疾患时,补而不滞,气机调畅,升降相宜,气血互生。二诊时,患者有热象微露,故去桂枝、龙眼肉,加升麻、柴胡以散火、透邪而收效。(张军平 天津中医药大学第一附属医院 付焕杰 漆仲文 施琦 天津中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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