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岐黄学者学术思想(42)胡元会

房颤临证辨治四要与四法

时间:2020-09-14 来源:中国中医药报4版 作者:胡元会

  胡元会,男,汉族,陕西人,1963年出生,主任医师、博士生导师,中国中医科学院首席研究员,享受国务院特殊津贴,国家“百千万人才”工程人员,人社部有突出贡献的中青年专家,首届北京中医榜样人物。现任中国中医科学院广安门医院副院长,世界中医药学会联合会高血压专业委员会常务副会长,中华中医药学会心病专业委员会副主任委员。主要从事心血管疾病的中医药防治工作,发表学术论文200余篇,主编专著6部。主持国家及省部级课题10余项,成果获国家级、省部级奖10余项。

  房颤是临床常见的心律失常之一,是导致心力衰竭和脑卒中的重要原因,严重危害人类健康。近年来,随着人口老龄化和生活方式改变,房颤发病率逐年上升,已成为21世纪新的心血管流行病,积极开展房颤研究具有重要意义。

  房颤属中医学“心悸”“怔忡”范畴,传统观点认为其病机不外乎虚实两端,虚者为气血阴阳亏虚,心失所养;实者乃气郁、痰浊、水饮、瘀血阻滞,心脉不畅。此观点概括了中医对心律失常的普遍认识,而房颤作为常见心律失常之一,其病机总属本虚标实,但又有自身的病机特点。我在总结前人经验的基础上,结合多年临床经验,认为虚、风、热、瘀是房颤的四大病理要素。提出益气养阴固其本、清热宁神治其标、熄风止颤缓其急,活血化瘀贯始终是房颤治疗的四步法。并研制出经验方芪珀生脉方治疗房颤,用之于临床和基础研究均取得了可喜的成绩,证实中医药治疗房颤在缓解病人症状、提高生活质量,延长窦律时间、预防房颤复发、减少并发症方面具有独特的优势。

虚、风、热、瘀是四大病理要素

  房颤的发生与年龄明显相关,在中老年人中更容易发生,《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣。”此年龄段人群的生理特点多为正气不足,阴津减少。再加上患病日久失治,耗气伤津,加重气阴损伤。心主血脉,心气亏虚,血脉推动无力,心阴不足,脉道不充,血行滞涩,均可导致瘀血内停,心脉不畅,导致心律失常。我认为气阴两虚是房颤发生的病理基础,瘀血内停是房颤发生的必要环节。临床上房颤致病多起病急、突发突止、发无定数,伴有心房肌的不自主颤动,心室率增快,这与中医风邪主动、善行而数变的致病特点相吻合。然内风的产生非一日之变,多源于阴津不足,或肝阳过亢、痰浊内郁,日久化热,郁热不得宣散透发,热极生风所致,风邪为标,郁热是本。因此我认为郁热是导致房颤发病的关键因素。热郁风动是房颤发作的直接病机。虚、风、热、瘀共同致病,导致房颤反复发作,缠绵难愈。

房颤治疗四步法

  益气养阴固其本

  气阴两虚是房颤发生的根本因素,贯穿于本病发生发展的全程,临床以心悸气短、神疲头晕、乏力懒言,舌淡苔薄白,脉细弱为主症。治疗当以益气养阴为根本大法。方用芪珀生脉汤加味。药用生黄芪30克、琥珀粉3克(分冲)、太子参15克、五味子12克、麦冬20克、僵蚕15克。方中重用生黄芪30~60克以鼓舞心气,补后天之本,益生化之源。生脉散滋阴养血。琥珀粉活血化瘀、安神定志。风药僵蚕,味辛,能散能升,宣散上焦郁热,熄风止颤。芪珀生脉汤是我临床治疗房颤的基础方,临床研究显示该方能明显缓解房颤症状,减少房颤发作次数,延长窦律时间。实验研究显示该方能显著延长心房肌动作电位时程及有效不应期,改善大鼠房颤持续时间,降低房颤大鼠死亡率,其机制可能与调控快速起搏细胞模型钙调控相关蛋白及mRNA的表达,降低快速起搏细胞内钙离子浓度有关。临证应用时可根据兼证灵活化裁,如心火偏旺、口舌生疮加黄连9克,兼心脉瘀阻、胸痛、舌紫暗有瘀点者加丹参20克。

  清热宁神治其标

  清热宁神是房颤的重要治法。临床上郁热有实有虚,实热多与肝郁化热、痰郁生热有关。虚热多与阴虚生内热有关。

  肝郁化热 多因七情所伤,肝气郁结,肝郁化热,热扰心神所致。以心悸,胸胁胀痛,胸闷,喜叹息,口干口苦,舌红、脉弦数为主症。治宜清肝泄热、宁心安神。拟方柴胡越鞠丸。此方为大柴胡汤和越鞠丸的合方。药用柴胡12克、黄芩10克、法半夏9克、枳实9克、白芍15克、牡丹皮12克、炒栀子9克、川芎9克、醋香附12克、苍术15克、炒神曲10克。

  痰热内扰 多因嗜食肥甘厚腻,烟酒辛辣之品,或有体虚劳倦、脾胃虚弱,痰湿内生,日久化热,痰热扰心所致。以心悸、胸闷、口黏、身重、大便黏腻、苔黄腻、脉滑数为主症。治宜清热化痰、宁心安神。方用连蒌胆星汤。药用黄连6克、全瓜蒌30克、胆南星9克、合欢皮15克、甘松12克、茯苓30克、苍术15克、竹茹12克、生牡蛎30克。

  阴虚内热 多因素体阴虚或病后失调,以致阴不敛阳,阳亢化热,热邪扰心而致。以心悸、心烦、失眠多梦,潮热盗汗、口渴,舌红少津,脉细数为主症。治宜滋阴潜阳、养心安神。方用三参枣芍汤加味。药用太子参15克、丹参15克、玄参15克、炒枣仁30克、白芍15克、生地15克、麦冬15克、生龙骨30 克。

  熄风定悸缓其急

  阵发房颤急性发作时,多伴有快速心室率,病人自觉心跳加速,常需急诊处理,病情反复发作,给患者带来沉重心理负担。对于此类患者临床上使用熄风定悸之品,收效颇佳。年高肾亏和更年期女性患者多因阴津不足,虚热生风所致,常用龟板10克、鳖甲10克、阿胶6克、麦冬15克、生地10克、白芍15克、五味子9克、酸枣仁30克、柏子仁12克等药滋阴养血,熄风定悸。对于中青年患者多肝阳化风或痰热生风所致,肝热生风者,常配伍天麻12克、钩藤15克、生龙骨30克、生牡蛎30克、珍珠母15克、石决明15克等药镇肝潜阳,熄风定悸。痰热生风者,多配伍僵蚕12克、蝉蜕12克、胆南星6克、竹茹10克、浙贝12克等药清热化痰、熄风定悸。对于房颤病程长、迁延难愈的患者,正气渐亏,风邪乘虚侵入心包络,风邪内伏心包,每因寒冷、饮食、情志、劳倦而诱发,多配伍全蝎6克、蜈蚣6克、地龙12克等搜风通络之品,祛除包络风邪,邪无风助,势必孤微,正盛邪衰,则疾病向愈。

  活血化瘀贯始终

  血栓栓塞是房颤的主要并发症之一,特别是对于房颤持续时间长、反复发作的患者,中医认为与血瘀有关。瘀血既是房颤的发病基础,又是疾病发展过程中的病理产物,活血化瘀法应贯穿房颤治疗的始终。以口唇紫暗、胸背刺痛、舌质暗,有瘀斑,舌下络脉迂曲、脉涩为主症。临床常根据瘀血的程度不同选择相应强度的活血化瘀药。

  对于血瘀轻症可选用养血活血之品如当归12克、川芎9克、丹参15克、赤芍15克、郁金12克、丹皮10克、生地12克等,血瘀较重者选用活血化瘀之品,如桃仁12克、红花12克、三七粉3克、莪术12克、乳香10克、没药10克等。血瘀重症,宜用破血散结之品,如土元12克、水蛭6克、全蝎6克、蜈蚣6克等虫类药物。

  长期血脉瘀阻,瘀久化热,热可致急,瘀可致乱,瘀热相合,产生促代脉,引发房颤。临床上我多选用性寒凉的活血化瘀药,如丹参15克、丹皮10克、赤芍15克、生地10克等凉血清热,平脉止悸。(胡元会 中国中医科学院广安门医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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