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从湿盛脾虚辨治泄泻经验

时间:2020-09-18 来源:中国中医药报5版 作者:张冰

  泄泻是以排便次数增多,粪质稀溏或完谷不化甚如水样为主症的病证。泄泻首载于《黄帝内经》。《素问·气交变大论》中有“鹜溏”“飧泄”“注下”等病名,对其病因病机等有较全面的论述,并指出风、寒、湿、热皆可致病。《难经·五十七难》谓:“ 泄凡有五,其名不同:有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄”,提出了五泄的病名。《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为下利。至宋代以后才统称为泄泻。陈无择在《三因及一病证方论》中提出,不仅外邪可导致泄泻,情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书》提出了以利水之法治疗泄泻的原则,云:“凡泄泻之病多由水谷不分,故以利水为上策。”李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法,全面、系统地论述了泄泻的治法。清代医家对泄泻的认识,在病因上强调湿邪致泻的基本机制,病机上重视肝、脾、肾的重要作用。《临证指南医案》提出久患泄泻,“阳明胃土已虚,厥阴肝风振动,以甘养胃,以酸制肝”。西医学中的急性肠炎、炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等,或其他脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者,均可参考本病进行辨证论治。

  病因病机

  颜正华认为,泄泻的发病原因主要有内因和外因两个方面。内因包括饮食所伤、情志失调、病后体弱及先天禀赋不足。外因主要为外感寒湿或暑热之邪,其中以湿邪最为多见。泄泻的病机关键是湿盛和脾虚,因湿盛而致脾虚者多为急性泄泻;因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻。泄泻之病位在肠,脾失健运是病机之关键,同时与肝、肾两脏密切相关。基本病机为脾胃虚损,湿困中焦,大肠功能失司。泄泻的主要治疗原则为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主,重在化湿,佐以分利。再根据寒湿和湿热的不同,分别采用温化寒湿与清热化湿之法。兼有表邪者,佐以解表;夹有暑邪者,佐以解暑;兼有伤食者,佐以消食。久泻以脾虚为主,当以健脾为主;因肝气乘脾者,宜疏肝护脾,因肾阳虚衰者,宜温肾健脾;中气下陷者,宜升提;久泄不止者,宜固涩。暴泻不可重用补涩之品,以免关门留寇。

  分型论治

  颜正华临证多从以下几个方面论治。

  寒湿壅盛证 寒湿壅盛证以泄泻清稀如水,脘闷纳呆,腹痛肠鸣,舌质淡,苔白腻,脉濡缓为主症;若兼外感风寒,则有恶寒发热、头疼身痛、苔薄白、脉浮之症。治以散寒化湿。 常用方药为藿香正气散加减。

  湿热伤中证 湿热伤中证以泄泻腹痛急迫,或泻而不爽,色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,心烦口渴,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数为主症。治以清热利湿。常用方药为葛根黄芩黄连汤加减。

  饮食积滞证 饮食积滞证以腹痛肠鸣,泻下粪便恶臭,泻后痛减,脘腹胀满,嗳腐吞酸,不思饮食,舌苔厚腻,脉滑为主症。治以消食导滞。常用方药为保和丸加减。若食积较重,脘腹胀满,可因势利导,根据“通因通用”原则,加用大黄、枳实荡涤积滞,使邪去则正自安;食积化热可加黄连清热燥湿;兼脾虚可加白术补气健脾。

  肝脾不和证 肝脾不和证以素有胸胁胀闷、嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时发生腹痛泄泻、攻窜作痛、矢气频作,舌淡红,脉弦为主症。治以抑肝扶脾。常用方药为痛泻要方加减。

  脾气虚弱证 脾气虚弱证以大便溏泻,迁延反复,食少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物则大便次数明显增加,面色萎黄,神疲倦怠,舌质淡,苔白,脉细弱为主症。治以补气健脾,化湿止泻。常用方药为参苓白术散加减。若脾阳虚弱,阴寒内扰用理中丸以温中散寒;若久泻不止,中气下陷,或兼有脱肛者,用补中益气汤以升阳举陷。

  肾阳虚衰证 肾阳虚衰证以黎明五更时分脘腹作痛,肠鸣泄泻,泻下完谷,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉细为主症。治以温肾健脾,固涩止泻。常用方药为四神丸加减。

  医案举隅

  案一 李某,女,70岁。初诊:2009年10月24日。

  主诉:腹泻反复发作3个月,加重半个月。

  现病史:腹泻反复发作3个月,加重半个月。现腹泻疼痛,5~6次/日,胃灼热,口鼻干燥,双下肢痿软疼痛,双手关节僵硬,略肿痛,纳少,眠可,夜尿1~2次,舌淡,苔薄白腻,有齿痕,脉弦细。既往有干燥综合征、类风湿病史。

  辨证:脾虚湿盛,胃阴不足。

  治法:益气健脾,养阴和胃,渗湿止泻。

  方药:西洋参(另煎)9g,炒白12g,茯苓30g,生薏苡仁30g,炒怀山药18g,莲子肉15g,天花粉10g,石斛(先煎)15g,麦冬10g,煨诃子肉12g,炒白芍18g,炙甘草6g,穿山龙30g,桑枝15g,桑寄生30g,炒扁豆12g,炒麦谷芽各15g。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2009年10月31日。患者诉,腹泻减轻,现2~3次/日。仍有口干苦,胃脘嘈杂,合并尿路感染3日,小便时抽痛,舌淡苔薄白腻,有齿痕,脉弦细。

  方药:西洋参( 另煎)9g,炒白术12g,茯苓30g,生薏苡仁30g,炒怀山药18g,莲子肉15g,天花粉10g,石斛(先煎)15g,麦冬10g,煨诃子肉12g,炒白芍18g,炙甘草6g,穿山龙30g,桑枝15g,桑寄生30g,炒扁豆12g,炒麦谷芽各15g,野菊花15g,白茅根 30g。10剂,水煎服,日1剂。

  药后诸症平复,至今未再复发。

  按 腹泻多由湿盛与脾胃功能失调所致。本案患者年事已高,脾气虚弱,不能运化水湿,湿自内生,停留胃肠,发为泄泻。治当益气健脾,渗湿止泻。方用参苓白术散加减化裁。其中,西洋参、炒白术、茯苓、炙甘草平补脾胃之气为主,配以生薏苡仁、炒怀山药、莲子肉、煨诃子肉、炒扁豆既健脾,又收敛止泻。患者胃灼热,口鼻干燥,有胃阴不足之嫌,用天花粉、石斛、麦冬养胃生津,合炒麦谷芽消食和胃以促脾运;炒白芍与炙甘草相配,缓急止痛;穿山龙、桑枝、桑寄生合用补肝肾、舒筋活络,以缓解关节僵硬肿痛。二诊时合并尿路感染,故在原方的基础上加野菊花清热解毒,白茅根清热利尿。各药合用,诸症平复。本案诊治中,颜老考虑患者年事高,气阴两虚,恐不受人参之温补,而用西洋参代之,彰显孟河医派“醇正尚和缓,平淡见神奇”之用药神韵。

  案二 张某,男,38岁。初诊:2001年6月20日。

  主诉:泄泻半年余。

  现病史:半年多来腹胀、腹痛时发时止,腹痛后泻下,泻后痛止,食欲欠佳,舌苔薄白,根苔微黄薄腻,脉濡滑。

  辨证:肝气乘脾,湿热郁结。

  治法:疏肝健脾,清化湿热。

  处方:炒防风10g,炒白术15g,炒白芍18g,柴胡10g,炒枳壳10g,炙甘草6g,焦三仙各10g,黄连3g,木香6g,茯苓30g,生炒薏苡仁各15g,干荷叶10g。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2001年6月27日。药后脉症无明显变化,肠鸣较前增加,舌苔薄白,根苔微黄薄腻,脉濡滑。守方加佩兰、砂仁。

  方药:炒防风10g,炒白术15g,炒白芍18g,柴胡10g,炒枳壳10g,炙甘草6g,焦三仙各10g,黄连3g,木香6g,茯苓30g,生炒薏苡仁各15g,干荷叶10g,佩兰10g,砂仁1g。7剂,水煎服,日1剂。

  三诊:2001年7月5日。药后腹痛渐止,纳增,下腹仍胀,大便晨起1次,不成形,舌淡红,根苔微黄薄腻,脉濡滑。

  方药:乌药10g,炒防风10g,炒白术15g,炒白芍18g,陈皮10g,柴胡10g,炒枳壳10g,炙甘草6g,焦三仙各12g,黄连3g,木香6g,茯苓30g,生炒薏苡仁各15g,干荷叶10g,砂仁6g,佩兰10g。7剂,水煎服,日1 剂。

  四诊:2001年7月12日。药后腹胀减轻,大便成形,嘱服香砂六君子丸、补中益气丸以巩固疗效。

  随访1年,腹泻极少发生。

  按 大便溏泻兼有腹胀甚之症,且根苔微黄薄腻,脉濡滑,证属肝气郁结,肝胃不和,脾虚湿盛。因此,治以疏肝健脾,清化湿热。方中炒防风和炒白术配伍,燥湿健脾止泻;炒白芍与炙甘草合用,柔肝缓急止痛;柴胡和炒枳壳疏肝行气;黄连与木香燥湿行气止泻;茯苓与生炒薏苡仁、干荷叶配伍,利湿渗水止泻。诸药合用,补中有行,行中寓补,动静相宜。二诊时,湿证未退,故酌加佩兰、砂仁,以增化湿之效。三诊时,泻痢渐轻,但下腹仍胀,故加乌药以增强行气之力。其后,并嘱服香砂六君丸、补中益气丸。纵观本案,实乃肝郁、脾虚、湿阻互见之虚实错杂证候,治疗中,疏肝、祛湿与补脾法合用,故奏效甚佳。(张冰)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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