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沈绍功诊治痛经思路

时间:2020-09-21 来源:中国中医药报5版 作者:强天遥

  痛经,即经行腹痛,是妇科常见的一种月经病,临床上表现为妇女正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥,如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等。治疗痛经,应治病求本,探本究源。外感六淫、内伤七情等均可导致痛经,“不通则痛”或“不荣则痛”为基本病机。现将沈绍功论治痛经经验总结如下。

【辨虚实】

  痛经总分“不荣则痛”或“不通则痛”虚实两端,“不通则痛”包括肝气郁滞、寒凝胞宫、痰凝血瘀等证类,“不荣则痛”包括营血亏虚、肾气亏虚等证类。沈氏女科在辨治妇科病时舌诊往往起到“一锤定音”的作用。舌诊重在观舌苔和舌质。舌苔主要观厚薄:苔厚腻为实证,主痰浊、湿浊和食积;苔薄白主正常或表证,或虚证。舌质观颜色和胖瘦:淡主气虚或者阳虚,红主热盛或阴虚,绛主热入营血,紫为寒凝或血瘀;舌胖为气虚或阳虚,瘦为阴虚。

实则泻之

  疏肝理气 《宋氏女科秘书·经候不调门》云:“经水将来作痛者,血瘀气滞也。”叶天士《临证指南医案·淋带门》言“女子以肝为先天也。”肝藏血,司血海,其功能正常,则冲脉充盛,血海盈满。肝喜调达,恶抑郁,肝气条达则疏泄有权,血行通畅,月经调畅;《灵枢·五音五味》云:“妇人之生,有余于气”,指出女子易伤情志,气郁气滞多见。气滞则血滞,故治疗痛经疏肝理气当贯穿始终。正如《女科经纶》:“凡妇人病,多是气血郁结,故以开郁行气为主,郁开气行,而月候自调,诸病自瘥矣。”疏肝理气多选用较平和之品,如柴胡、香附、木香、佛手、陈皮、炒橘核等。若木郁克土,伤及脾气,宜佐健脾之山药、白术、参类、云苓等;气郁可致痰凝,加祛痰的竹茹、全瓜蒌、浙贝母等;若气滞血瘀,经期血块,块下痛经减轻者,宜佐活血化瘀之品;木郁水亏,肝肾同源,配生地、枸杞、菊花、生杜仲、桑寄生、知母、龟板等补肾药;“悲哀忧愁则心动”,伤及心血,佐宁心安神之品,如炒枣仁、云苓、当归、琥珀、夜交藤等。肝郁血瘀型痛经,临床表现为:经前胁肋、乳房胀满疼痛,心烦易怒,经期小腹胀痛、拒按,经行不畅,色黯有块,块下痛缓,舌质紫黯或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦涩,治宜疏肝活血。方选柴胡疏肝散化裁,柴胡、枳壳、青皮、赤芍、丹参、川楝子、元胡、炒橘核、生蒲黄(包煎)、蚕沙(包煎)、生栀子、生莱菔子、生山楂、地龙。

  暖宫散寒 陈自明在《妇人大全良方·调经门》中云:“痛经多由寒气客于血室,血凝不行,绪积血为气所冲,新血与故血相搏所以发痛。”寒邪侵袭,血失温煦,运行乏力,滞于胞中,寒与血搏结,胞脉气血凝滞运行不畅,经前经时气血下注冲任,胞脉壅滞更甚,“不通则痛”,故使痛经。“寒则温之”,治疗当用辛温之品温通血脉,如桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、小茴香、鹿角霜、蛇床子,如此用药,“离空当照,阴霾自消。”《素问·至真要大论》曰:“诸寒收引,皆属于肾。”邪之所凑,其气必虚,寒凝胞宫型痛经常内有脾肾阳虚,可酌加温补脾肾之品。寒凝致血瘀者,应佐活血化瘀之品。寒客胞宫所致痛经,临床表现为:经前形寒肢冷,经期下腹冷痛拒按,痛甚而厥,得暖稍舒,色淡量少,腰酸肢冷,纳谷不香,舌淡苔薄,脉紧尺弱,治宜温阳散寒,活血止痛。方选温经汤化裁,桂枝、白芍、炮姜、乌药、艾叶、高良姜、鹿角霜、蛇床子、续断、木香、砂仁、香附、焦三仙。

  痰瘀同治 由于当今社会环境、饮食结构的改变,痰浊致病率增加。痰浊既是病因又是病理产物,且痰瘀易结,痰浊、瘀血阻滞胞宫,不通则痛。痛经中由痰瘀所致者屡见不鲜,如子宫内膜异位症等。对于痰瘀互结的痛经,沈教授认为治疗应以祛痰为主,化瘀为辅,使痰瘀分消。

  祛痰:苔腻的患者,以《三因极一病证方论》温胆汤化裁,取竹茹、枳壳、云苓、陈皮为主药,因痰浊最易闭窍,加入菖蒲透窍、化痰,郁金理气活血。二便占邪出路的70%,故选加生薏苡仁、车前草、白花蛇舌草等清热利尿,全瓜蒌、白菊花、当归等润肠通便;如腻苔不退,首先,可替换竹茹为天竺黄或竹沥水,以增强化痰之功;继而,加茵陈、泽泻、钩藤泄水利浊;若腻苔依然不退,加入软坚散结之品,海藻、昆布、夏枯草;最后,投以祛顽痰的生龙骨、生牡蛎、海蛤壳,同时又可镇静安神。

  祛瘀:沈教授对活血化瘀提出治疗三部曲,第一步:丹参、赤芍、泽兰、鸡血藤、伸筋草、路路通。丹参,养血和血,一味丹参功同四物;赤芍,凉血活血,散瘀止痛;泽兰,活血化瘀通经脉;鸡血藤、伸筋草、路路通,活血通络,为妇科引经药。若患者仍血脉不通,进入第二步:红花、苏木、三七、三棱、莪术。红花,活血破血,有妊娠意愿者仅用于月经期1~4天;苏木,为三阴经穴分药,活血破瘀,消肿止痛,有温通的作用;三七,有活血化瘀之功,且无破血之弊;三棱、莪术,味腥,刺激肠胃,易致呕吐,合用活血化瘀作用较强,经期月经量大者忌用。以上药物应用较多,若仍效果不佳,可尝试第三步:虫类药,如地龙,水蛭,土鳖虫。虫类药为异体蛋白,现代人易过敏,应慎用。

虚则补之

  健脾养血 朱丹溪所著《格致余论》有言:“来后作痛者,气血俱虚也”,提出痛经可由气血亏虚所致。脾主运化,为后天之本,气血生化之源,为脏腑的生理活动提供物质基础。素体虚弱、大病久病或脾胃素虚,气血生化乏源,或大病久病,耗伤气血,或失血过多,冲任气血亏虚,经行血泄,血海气血更虚,胞脉失于濡养,“不荣则痛”,故使痛经。治宜养血和营,选用当归、白芍、桂枝、鸡血藤、伸筋草、三七等。为防滋腻碍胃,投以醒脾开胃药以求补而不滞,如用木香、砂仁、焦三仙、生内金、陈皮等。营血亏虚痛经者,临床表现为经期或经后小腹隐痛,喜按,或小腹空坠,月经量少,经色淡红,面色无华,头晕乏力,舌淡,脉细弱,治宜健脾养血。方选归脾汤化裁:生黄芪、当归、白芍、香附、鸡血藤、木香、炒白术、葛根、生地、黄精、菟丝子、生杜仲、三七。

  补肾益精 补虚之法,历来有“健脾”抓“后天之本”与“补肾”抓“先天之本”之争。健脾实质是调补气血,补肾实质是调整肾之阴阳。肾藏精气,为水火之脏,是人体生命活动的原动力。脏腑的生理活动,包括脾之运化,全赖肾气的蒸化。肾阴不足,影响肾藏精的功能,使生长发育、生殖功能失调,缺乏物质基础;肾阳虚衰,影响肾为气根的功能,使脾之运化、人体功能下降,缺乏生命动力。调肾之阴阳,较健脾更全面,且可克服补气养血之品多性温炎上和滋腻碍胃两个弊端。

  在“孤阴不生,独阳不长”的阴阳互根理论以及“善补阳者,必于阴中求阳”、“善补阴者,必于阳中求阴”等学术思想影响下,沈教授提出治疗妇人痛经以调肾为要,调肾当调阴阳的观点。通过调肾,使阳得阴生,阴得阳化。临证时在滋肾阴药中常佐以温阳而润之品,在补肾阳药中适量配伍滋益肾阴之品。针对以心烦、腰膝酸软、舌净质红、脉象细数为主症的肾阴虚者,采用杞菊地黄汤化裁,以生地、黄精、杜仲、桑寄生为基本方。方中生地滋肾阴而不腻,黄精滋肝肾之阴,生杜仲、桑寄生调肾阴阳,佐1~2味温阳之品以阳中求阴,常用温润的菟丝子、蛇床子、仙灵脾等。以形寒腰酸、舌质淡胖、脉象沉细为主症的肾阳虚者,采用二仙汤加减,由蛇床子、仙灵脾、菟丝子、泽兰、知母、黄柏组成。方以蛇床子、仙灵脾温肾补精,知母、黄柏滋阴泻火,菟丝子、泽兰调理内分泌。在温补肾阳时,稍配1~2味滋阴之品阴中求阳,如枸杞子、女贞子、墨旱莲等。

【急则治标止痛】

  沈教授治疗痛经倡导求因为主,止痛为辅,审因论治,标本兼顾,平时缓则治本,痛时急则治标。

  内服止痛 痛时选用1~3味止痛药,不可盲目止痛。赤芍、白芍对原发性痛经止痛效果明显。若并发子宫内膜异位症,止痛药可使用五灵脂(包煎)、蚕沙(包煎)、生蒲黄(包煎),另外应加引经药,如伸筋草、路路通、鸡血藤。若并发子宫肌瘤,宜加入软坚散结、活血之品,如王不留行、益母草等。若痛经仍甚,可选加金铃子散(元胡、川楝子)、郁金。若植物药效果不佳,且月经量极少时,可使用虫类药,如地龙。

  热熨止痛 除内服外,痛经还可采用中药外敷,使药物经皮肤吸收,生物利用度高,起效快,安全,且能充分发挥药物的温通作用,通过经络导热和神经传递对子宫的热效应,抑制子宫平滑肌和血管收缩,改善局部微循环以止痛。辨虚实组方,虚证:桂枝30g,鹿角霜30g,山药30g,白芍60g,生芪60g,当归30g,旨在温经散寒、暖宫止痛;实证:丹参60g,生栀子30g,川楝子30g,元胡30g,乌药60g,乳香30g,没药30g,意在行气活血、化瘀止痛。诸药研细末,和适量陈醋调为厚糊状(陈醋过敏者易为浓茶),每晚睡前置布外敷于神阙、关元、三阴交、涌泉四穴,至晨起取除。

【综合治理】

  外治 内服汤药煮第三煎,煎汤1000~2000ml,取药渣和药水置于洁净浴盆内,待药温冷却至40℃左右时坐浴,使药液充分接触外阴部,每晚15~20分钟,经期勿行。

  精神、饮食治疗 痛经发作时痛苦难忍,常心烦意乱,越烦越痛,应嘱患者放松心情,转移注意力,精神治疗配合则止痛效更佳。痛经患者在经前、经期应饮食清淡,不宜饱食,避食生冷、难消化和刺激性食物。此外,经期应注意保暖,注意经期卫生。

【验案举隅】

  张某某,女,37岁。初诊时间:2015年5月09日。

  主诉:经行腹痛2年余。

  病史:西医诊断为“子宫内膜异位症”,中西医治疗无效,门诊求治。刻下末次月经是4月25日,经行腹凉痛,量少,有血块,腰膝酸软,手脚凉,颜面痤疮,无乳胀,纳眠可,二便调。

  检查:舌质暗红,苔薄白,脉沉细。

  诊断:(肾阳亏虚,经脉不畅)痛经(西医称为子宫内膜异位症)。

  治法:调肾阴阳,化瘀通脉。

  方药:知母10g,黄柏10g,仙灵脾5g,蛇床子10g,菟丝子10g,肉苁蓉10g,泽兰10g,藏红花1g,鸡血藤10g,伸筋草10g,山慈菇10g,白花蛇舌草30g,香附10g,蚕沙10g(包煎),川楝子10g,元胡10g,苏木10g。上方共14剂,每日1剂,水煎分2次口服。

  二诊:服药2周后复诊,正值月经来潮第2天,小腹凉痛,血块减少,颜面痤疮,无乳胀。加桂枝、白芍调和营卫,以达到温通养血、疏通经脉的目的。

  三诊:上方服用2周后,排卵期,小腹坠痛甚,无乳胀,白带不多。加生杜仲、桑寄生治疗阳气不足,调肾阴阳。

  再次行经时痛经明显减轻、血块减少,加减服用3个月巩固疗效。

  按:本患者初诊时肾阳亏虚,血行不畅,瘀阻胞宫,以致痛经。采用二仙汤加减治疗。方中仙灵脾、蛇床子、肉苁蓉、菟丝子、泽兰温补肾阳,其中菟丝子、泽兰为对药,可调整内分泌;黄柏、知母反佐,滋肾阴、泻肾火;藏红花、苏木、鸡血藤、伸筋草、山慈菇活血通经,散结消肿;香附、川楝子、元胡行气止痛;蚕沙和血止痛;白花蛇舌草清热解毒引邪从小便而出。诸药配伍,标本兼治,扶正祛邪,瘥后防复。(强天遥 沈绍功名医工作室)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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