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《金匮要略》下法临证应用

时间:2020-09-21 来源:中国中医药报5版 作者:朱文元

  所谓下法,属于中医治疗实证,特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃,泻下大便,使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出,以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞,泻热存阴,攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥,肠胃积滞,寒实内结,蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨,请同仁参阅斧正。

  寒下法

  《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚孪急,必齘齿,可与大承气汤。”表证失于开泄,邪气内传,郁于阳明,热盛灼筋,亦致痉病,里热壅盛,所以胸部胀满,热盛劫烁津液。柯韵伯所说:“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展,就须保留病人本身津液。此时,若阳明里热不除,则津液难存,其筋脉亦难舒缓,故可与大承气汤通腑泄热,急下存阴以解其痉。

  “可与大承气汤”意在提示审慎运用,并非定方,临证必须辨证施治,而总以顾护津液为要,实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药,有一定法则,仲景不泥证用药,有时提出两种不同方法,供选择,譬如本篇第二十二条“风湿脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。主之者,方证切合,毫不犹豫,即所谓定法,而本条“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。”可与者,己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤主之”一症两方,通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,这是说明利小便是共同目标,而如何能达到这个目标,应当考虑采取何种手段,是健脾以行水?还是温肾以化水?再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”,同样情形,在同一目标下,要选择更合适的方药,不能拘泥于一病一方。

  《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条:“腹满不减。减不足言,当须下之,宜大承气汤。”条文中“腹满不减”,是形容腹部胀满没有减轻的时候,此腹满乃里实证,系气滞与燥屎内结所致,即实证,当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻,但也“不足言”亦即微不足道,“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对,在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”相对照,是一虚一实的辨证法,必须认识清楚,才能对其条文有正确理解。

  温下法

  《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治,所谓寒实,即滞积属于寒者,多因素体虚寒阳气不运,积滞内停所致,胁腹疼痛,大便不通,脉象紧弦,正是寒实内结证候。非温不能散其寒,非下不能去其积,所以当用温下法,本条文字虽全无大便不通字样,但指出“以温药下之”可知有大便不通之症,此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例,大黄附子汤属温下之法,方中用大黄泻下通便,附子、细辛温经散寒,并能止痛,说明本条所寓之大便不通,是由寒实内结所致。

  润下法

  《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治,所谓脾约,是指因脾的功能受胃热津伤的约束,既不能为胃行其津液,也不能传输水津上归于肺,由于水津不能四布,胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束,故称脾约。趺阳候脾胃之气,其脉浮而涩,浮是举之有余,为阳脉,主胃热气盛,表示胃阳实,胃气强,涩是按之滞涩而不流利,为阴脉,主脾脏津液不足,表示脾阴虚。脾阴不足,则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱,水只向下行,所以小便数,则肠道失润,胃热气盛,则胃阴为其所伤,膀胱为其所迫,故有大便干结,小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病,治宜治热润燥,缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁,杏仁润燥滑肠,芍药敛阴和脾:大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便,以蜜为丸意在甘缓润下,阳明燥热得泄,大阴津液得滋则脾约可愈。

  逐水法

  《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”第二十二条:“病悬饮者,十枣汤主之。”悬饮证候,以胁下支满,痛引缺盆,为其主证,脉沉为病在里,弦脉主饮主痛,悬饮是饮邪留伏于胸胁之间,病在于里。故脉见沉弦,胸胁牵引而痛。

  《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条:“咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。”第三十二条:“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。咳家,是指长期咳嗽患者,水为阴邪,弦为阴脉,故脉弦为饮脉(为有水)。若久咳而见弦脉,则知痰饮为患无疑,其咳是由膈间或胸胁停水,水饮射肺所致。斯证其标在肺,其本为饮,所以条文说“为有水”,饮邪不去,则其咳不愈,饮邪结实,又非攻不去,宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。

  《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方:防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增,口中有津液,渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治,由于水走肠间,饮邪结聚于肠,故腹满,饮结则气阻,水气不能蒸化津液,津不上承,故口舌干燥,从导致腹满的原因分析,如为虚寒腹满,则很少有口舌干燥之证;如为实热腹满,又往往有口渴引饮之症,仲景恐人误诊,续以“此肠间有水气”一句,突出本病主因是由于停水,饮邪结实之证,法宜攻逐,故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿,椒目下水气,两药合用,辛宣苦泄,导水从小便而去,葶苈开上窍,大黄通地道,合用则攻坚逐壅,使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸,一日三服,是采用小剂的方法,服后水去阳通,脾气转输,津液自出,故方后云“口中有津液”,此乃饮去病解之证,为好转现象。若服药后反加口渴,则为饮邪之结实不能破除,且有郁热内结,饮阻气结更甚,故治当加芒硝软坚破结,以加重破坚之力。(朱文元 东省枣庄市峄城区中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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