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朱良春治疗痛风性关节炎经验

时间:2020-09-23 来源:中国中医药报5版 作者:朱婉华

  开栏的话 国医大师朱良春是全国著名中医内科学家,治学严谨,医术精湛,擅用虫类药,对内科杂病,尤其是痹证和肿瘤等的诊治有丰富的经验。今起开设“国医大师朱良春治病经验”栏目,对朱良春治疗内科疾病特色进行总结。

  痛风性关节炎(简称痛风)中医称为浊瘀痹,是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全,常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。痛风最早是在欧洲一些国家的富贵阶层的人群中流行,因此有“帝王病、富贵病”之称。中医“痛风”一词最早见于梁代《名医别录》,此前包含于“痹”中。

  该病病程长,易复发,西医治疗以控制急性痛风性关节炎为主,且药物不良反应大,导致患者依从性差。中医治疗从整体辨证论治,标本兼顾,对痛风的防治更具现实意义。

  病因病机

  元·朱丹溪首次在《格致余论》“痛风”中指出“痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外抟,热血得寒,污浊凝涩所以作痛,夜则痛甚,行于阴也”。认为痛风产生的病因有痰、风热、风湿和血虚。汉·张仲景《金匮要略》中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致。唐·王焘《外台秘要》中记载:“大多是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理……昼静而夜发,发时彻骨绞痛。”清·林佩琴《类证治裁》中记载:“痛风,痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分,久则化热致痛,至夜更剧。”祖国医学认为痛风属“痹症”范畴,归其病因多为过食膏粱厚味,致脾失运化,肾失分泌清浊之功,湿热浊毒内生;或为禀赋不足,外感风、寒、湿之邪,日久郁而化热,凝滞为痰, 阻滞经络。其病机为湿热痰浊痹阻经络,气血不畅,不通则痛,若流注关节,筋骨失养,则可见关节僵肿畸形。

  证候分型

  湿热蕴结(急性期):下肢小关节猝然红肿疼痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  瘀热阻滞(急性期):关节红肿刺痛局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤色紫暗,按之稍硬,病灶周围或有块垒硬结,肌肤干燥,皮色黧暗。舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或沉弦。

  浊瘀阻滞(间歇期):关节肿胀,甚则关节周围水肿,局部酸麻疼痛,或见块垒硬结不红。伴有目眩,面浮足肿,胸脘痞满。舌胖质紫暗,苔白腻,脉弦或弦滑。

  脾肾两虚:浊瘀内蕴(慢性期):病久屡发,局部关节疼痛变形,昼轻夜甚,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干。舌质红,少苔,脉弦细或细数。

  辨证用药经验

  常用药:以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙等泄浊解毒之品,配伍赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品,促进湿浊泄化,溶解瘀结,推陈致新,增强疗效。

  随症加减:蕴遏化热者,可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等;痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛;漫肿甚者,加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药,加速消肿缓痛;关节僵肿,结节坚硬者,加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀,既可软坚消肿,亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期,宜加重土茯苓、萆薢之用量;证候偏热者,配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络;证候偏寒者,加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、 淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒;体虚者,选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨;腰痛血尿时加通淋化石之品,如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等;如肾功能不全,宜加用六月雪、扦扦活,并配合使用中药灌肠,若已呈“关格”之危局,则需配合血透;如并发肝功能损害,加用田基黄、垂盆草、五味子、羚羊角粉等;并发血糖偏高,可加鬼箭羽、萹蓄;并发心血管疾病,加薤白、降香、红景天等;并发高脂血症,加荷叶、决明子等。

  典型病例

  卫某,男,67岁,初诊:2013年10月10日。

  主诉:四肢多关节反复红肿热痛8年,加重1月。患者8年前出现四肢多关节红肿热痛,经江苏南通通州区人民医院查血尿酸升高,诊断为 “痛风性关节炎”,予别嘌醇及双氯芬酸钠缓释片治疗,疼痛缓解后自行停药,后症情反复。双足踝逐渐出现数枚大小不等痛风石,疼痛剧烈,间断服用止痛药治疗,病情迁延反复。1年前双足踝痛风石破溃,溃疡面未能得到控制,经久不愈,并出现下肢皮肤紫暗发黑,1月前双足红肿热痛加重,局部皮肤紫黑,破溃处流出暗红色恶臭液体,南通大学附属医院建议截肢,患者拒绝。刻下:双足红肿热痛伴皮肤紫暗发黑,局部可见5个大小不等的溃疡面,最大8cm×6cm,最小6cm×5cm,侵及肌层,可见及筋骨,伴暗红色液体流出,恶臭难闻,纳少,夜寐不佳,二便自调,舌淡红衬紫,苔黄厚腻,脉细弦,趺阳脉细沉。查: T:37.3℃,神清,精神萎靡,面色无华,心肺及腹部未见明显异常,双侧近端指间、腕及足趾关节多发痛风石,压痛(++),局部扪之有灼热感,活动不利。

  证属“浊瘀痹”范畴,患者老年男性,饮食不当,脾肾失调,致使浊瘀胶凝,痹阻经络, 发为肿痛。入院诊断:(脾肾亏虚,浊瘀胶凝型)浊瘀痹(西医称为急性痛风性关节炎,双下肢坏疽伴感染)。予低嘌呤饮食,以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染,清创消毒隔日1次,中医以调益脾肾,泄浊化瘀为大法,予中药汤剂、浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒口服,生肌膏加协定15号外敷;丹参川芎嗪活血通络,参附注射液扶正益气。中医辨证处方:痛风汤加补骨脂30g,生黄芪80g,泽兰30g,泽泻30g,制附片14g,干姜3g,细辛10g,生半夏15g(加姜3片先煎),乌梢蛇15g,生水蛭6g,鬼箭羽30g,炒知母10g,陈胆星30g,金银花30g,玄参30g,虎杖30g,当归15g,怀牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黄柏15g,凤凰衣8g,每日1剂。

  二诊(2013年10月16日):患者双足红肿热痛仍作,换药时见溃疡面脓性分泌物减少,伴暗红色液体流出,恶臭难闻,纳少,夜寐不佳,二便自调,无发热咳嗽,舌淡红衬紫,苔黄厚腻,脉细弦。查血常规基基本正常,595μmol/L,CRP:45.2mg/L。笔者查房后指出:患者双下肢痛风结石因破溃后经久不愈,致使双侧足踝处大面积溃疡面,深达肌层,治疗上要密切观察患者病情变化,及时局部清创消毒,积极抗感染治疗,防止菌血症及败血症的发生。守方继进,嘱患者清淡饮食,肢体适当活动,防止血栓形成。

  三诊(2013年10月24日):患者双足红肿热痛已明显改善,溃疡面局部已有新生肉芽长出,无脓性分泌物,面积较入院时有所缩小,最大7cm×5cm,舌淡红衬紫,苔黄厚腻,脉细弦。守方。

  四诊(2013年10月27日):患者双足肿痛明显好转,唯感神疲乏力,舌淡苔白腻,边有齿痕,脉细弦。溃疡面周围新生肉芽,一小溃疡基本愈合,查ESR:53mm/h,肝功能正常,血尿酸:479μmol/L,CRP:33.2mg/L,患者症状及辅助检查均较前明显好转,现神疲乏力,舌淡苔白腻,边有齿痕,脉细弦,创口愈合缓慢,考虑兼有阳气亏虚之象,故取阳和汤之义,以益气温阳,祛腐生肌,处方:痛风汤加补骨脂30g,生黄芪100g,泽兰20g,泽泻20g,生水蛭6g,乌梢蛇15g,制附片14g,干姜3g,细辛15g,生半夏(加生姜3片,先煎半小时)22g,鬼箭羽30g,陈胆星20g,炒知母10g,金银花30g,玄参30g,虎杖30g,当归20g,怀牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黄柏15g,凤凰衣8g,鹿角胶8g(烊化),7剂,常法煎服。

  五诊(2013年11月3日):患者双下肢破溃面积渐缩小,足背部溃疡面愈合,肿痛已消,舌淡苔白腻,脉细弦。剩余4个溃疡面,最大6cm×5cm,最小3cm×4cm,无脓性分泌物,血常规正常,ESR:28mm/h,尿酸:408μmol /L,CRP:12.4mg /L,予停哌拉西林钠他唑巴坦钠及丹参川芎嗪注射液,中药继前方7剂。

  六诊(2013 年11月14日):患者症情逐渐平稳,双下肢溃疡面渐收口,已愈合两个,纳可寐安,二便自调,舌淡苔白,脉细弦。患者症情好转,带药出院,门诊治疗。处方:痛风汤加补骨脂30g,生黄芪100g,泽兰20g,泽泻20g,生水蛭6g,乌梢蛇15g,制附片14g,干姜3g,细辛15g,生半夏(加姜3片先煎半小时)22g,鬼箭羽30g,陈胆星20g,炒知母10g,金银花30g,玄参30g,虎杖30g,当归20g,怀牛膝15g,生薏苡仁45g,炒黄柏15g,凤凰衣8g,鹿角胶8g;10剂,常法煎服。浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒继续口服。

  七诊(2014年1月12日):电话回访,下肢溃疡完全愈合,局部肿痛缓解,生活自理。

  按:该案的患者患痛风性关节炎多年,风寒、湿热、浊瘀胶结凝固,化腐致损,虚、浊、瘀、腐并见,致使邪毒损络,腐溃发黑,久不收口。

  在治法上,根据中医肾主骨,脾主四肢肌肉的理论出发,以 “调益脾肾,泄浊化瘀” 为大法。选方以痛风汤和四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤为主,选用地鳖虫、广地龙、鹿角胶、生水蛭、乌梢蛇等益肾蠲痹,搜剔钻透,通闭解结之虫类药,促进湿浊泄化,溶解癖结,推陈致新,增强疗效,制附子、细辛、干姜、生半夏辛温有毒之品,辛温走窜,走而不守,结合生黄芪、当归可以补益气血、温通经脉、活血祛腐;以土茯苓、虎杖、黄柏、知母等苦寒药,清泄下焦湿热浊毒,并牵制辛温毒性作用,且此类药含有大量鞣酸,可促进机体伤口愈合;全方既可调益脾肾治一身之本,又可泄浊化瘀治有形之邪,寓扶正祛邪于一方,故而取效快捷。 (朱婉华)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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