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论中医之饮

时间:2020-09-28 来源:中国中医药报4版 作者:朱光

  饮,在中医学中有多种含义,可代指水液、病理产物或作为致病因素。但对于病理状态的饮,中医学术、临床界却时常因其概念不严谨、标准不清晰而造成误解,以至于成为学习中的疑点与难点。

  饮之成

  饮是水失正化的产物。关于水液的代谢过程,《素问·经脉别论》有详细论述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”由此可知,水由口入胃后,经过胃的受纳、腐熟,脾的运化、升清,肺的宣降、通调,把水布散全身。《素问·逆调论》还指出:“肾者水脏,主津液。”强调水液的输化有赖于肾气的蒸腾气化与司开阖作用。对此《景岳全书》总结道:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”此外,三焦为“决渎之官”,为水液通行的道路,也与水液的代谢密切相关。

  需强调的是,水液代谢的每一个环节都离不开阳气的参与,因“阳动而散,故阳化气”(《类经》)。唯此水才能在“液态”的基础上,更多地以“汽态”的形式敷布全身。

  当脏腑功能衰减或阳气温化无力时,水的代谢即会出现异常,不归正化而成为水、湿、痰、饮等病理产物。由是言之,水、湿、痰、饮分则为四,合则为一,即所谓“一源而四歧”。

  就其形质而言,湿为水的汽化状态,弥散而无形;水为湿的聚合状态,清澈而澄明;痰与饮是介于水、湿之间的状态,也可以理解为似水中掺杂,稠浊者为痰而近于湿,清稀者为饮而近于水。

  就其分布而言,湿性重浊、黏腻,尤易困中或趋下,若困于头项则必由风引而至。水多流动、泛溢肌表,呈现四肢或全身浮肿,因风而起者也可见于头面、眼睑。痰则可随气机升降而无所不及,内至脏腑经络,外达筋骨皮肉,从而形成多种病症。如《丹溪心法》所言:“痰之为物,随气升降,无处不到。”若因风而动,既可上蒙清窍而见猝然昏仆、不省人事,又可窜阻经络而见㖞僻不遂、言语不利等。而饮之既成,则常停留于局部,如肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位。

  就四者的关系而言,一般认为,湿停聚而为水,水停留而成饮,饮停凝而成痰。由于同源异态,临床常出现两者并见相兼、难以截然分开的情况,如水湿、水饮、湿痰、痰饮等。在论述痰、饮异同时,《证治汇补》有言:“饮者,蓄水之名,自外而入;痰者,肠胃之液,自内而生。其初各别,其后同归,故积饮不散,亦能变痰,是饮为痰之渐,痰为饮之化。若其外出,则饮形清稀,痰形稠浊,又不同也。”

  由上述可知,饮是由于阳虚不能化气行水的病理产物,病性总属阳虚阴盛,因虚致实,本虚标实。张锡纯曾把人体之饮类比为雨后积水,似有助于对饮的理解,其谓“清升浊降,痰饮何由而生?惟心肺阳虚,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口,若大雨之后,阴雾连旬,遍地污淖,不能干渗,则痰饮生矣”(《医学衷中参西录》)。

  饮之病

  《黄帝内经》关于饮病的病因、病症描述较为详细,且主要集中在七篇大论中,讲述天地间运气变化如何影响人体而致饮的表现,如“岁土太过”的“饮发中满、食减”等(《素问·气交变大论》),“太阳司天”的“湿气变物,水饮内蓄,中满不食”(《素问·五常政大论》)等。其他尚有“肝脉……其软而散色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也”(《素问·脉要精微论》)。但需注意,《黄帝内经》中既对“饮”未作定义,也无“痰”字记述。

  张仲景对于饮病有着系统而深刻的认识,只是把“痰”“饮”并称,并在《金匮要略》中设“痰饮咳嗽病脉证并治”专篇论述。由于汉晋唐时期,痰与“淡”“澹”相通,如《脉经》《千金翼方》等中的“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”。而《说文解字》云:“澹,水摇也”,说明水饮有变动不居、流动性的特点,因知仲景所言“痰饮”是一个偏正词组,“痰”在这里主要是用来修饰“饮”。

  《金匮要略》云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”

  后世据此把饮留胃肠者称为痰饮,饮停胁下者称为悬饮,饮停肢体者称为溢饮,饮停胸肺者称为支饮。但由此分类可以看出,痰饮是有广义、狭义之分的。广义泛指水饮不化、停留于人体某些部位者,狭义则单指饮留胃肠者。对此,清代医家李彣释言:“夫饮有四,而此独以痰饮名,总之水积阴或为饮,饮凝阳或为痰。则分而言之,饮有四;合而言之,总为痰饮而已”(《〈金匮要略〉广注》)。

  此外,《金匮要略》还根据饮邪的状态,记述有伏饮、留饮、微饮等。伏饮指饮伏体内,或去而不尽,潜匿为患,谓“膈上病痰,满喘,咳唾,发则寒热,背痛腰疼……必有伏饮”;留饮指饮长期滞留体内不去,谓“心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者,有留饮”;微饮指痰饮结聚较轻者,谓“夫短气有微饮,当从小便去之”。《诸病源候论》尚记述有流饮、癖饮,谓“由饮水多,水流走于肠胃之间,辘辘有声,谓之流饮”“此由饮水多,水气停聚两胁之间,遇寒气相搏,则结聚成块,谓之癖饮。”

  概而言之,阳虚饮停,随所处而各有其征,如心悸、眩晕、胸闷痞满、渴不欲饮、小便短少、下肢浮肿、形寒肢冷,伴恶心欲吐、流涎、舌淡胖、苔白滑等。

  饮之治

  对于饮的治疗,张仲景明确提出了“病痰饮者,当以温药和之。”关于何以用“温药”,《金匮方论衍义》认为:“痰饮由水停也,得寒则聚,得温则行;况水性从乎气,温药能发越阳气,开腠理,通水道也。”临床用药则多选用桂枝、干姜之属。关于何以为“和”,其蕴意即温和或和缓之义,说明饮之成是一个渐变的过程,宜渐消缓散。此如《金匮要略本义》所言:“言和之,则不专事温补,即有行消之品亦概列于温药之中才谓之和之,而不可谓之补之益之。”

  张仲景治饮,充分体现了原则性与灵活性的结合。一方面,根据阳虚为本、饮停为标的特点,以温阳化饮为原则,辨证选用苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸等。对此,叶天士总结为“外饮治脾,内饮治肾”(《临证指南医案》),吴鞠通指出:“苓桂术甘汤所治之饮,外饮治脾也;肾气丸所治之饮,内饮治肾也”(《医医病书》)。另一方面,根据饮停的位置及病势,又因势利导给饮邪找出路,如以小青龙汤发汗解表化饮,以己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏汤、十枣汤等攻逐水饮。概而言之,量小势缓者宜温化而渐消,并杜绝生饮之源;量大势急者则宜顺势而为,发汗、利水或攻逐予饮以出路。

  后世医家治饮,每以仲景所论为范例,喜用温化之法,如《医垒元戎》载有五饮汤(人参、陈皮、枳实、白术、茯苓、厚朴、半夏、泽泻、猪苓、旋覆花、前胡、桂心、芍药、甘草),用于治疗酒后伤寒、饮冷过多而致的五饮(即留饮心下、癖饮胁下、痰饮胃中、溢饮膈上、流饮肠间);《医学衷中参西录》载有理饮汤(白术、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘红、厚朴、甘草),用于治疗心肺阳虚、脾胃饮停证。

  在临床应用中,支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、心力衰竭、美尼尔氏病等,大都会出现与痰饮相关的病变,辨证治以温阳化饮或攻逐水饮等,多可取得确切疗效。

  此外,中医学还把不规定时间、剂量饮服的中药汤剂,或不规定时间冷服的汤剂称为饮或饮子,如香苏饮、参苏饮、地黄饮子、甘露饮子等。(朱光 河南中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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