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颜正华治疗便秘经验

时间:2020-09-28 来源:中国中医药报5版 作者:张冰

  便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难,排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病证。便秘既是一种独立的病证,也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。中医对便秘有着丰富的治疗经验。先秦时期,《黄帝内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒、肠中有热及肾脏病变有关。如《素问·厥论》曰:“太阴之厥,则腹满胀,后不利。”《素问·举痛论》云:“ 热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。” 张仲景对便秘已有较全面的认识,提出了寒、热、虚、实不同的发病机制,并提出以承气汤、麻子仁丸和厚朴三物汤等方剂,治疗不同类型的便秘,为后世医家治疗便秘确立了基本原则。金元时期,李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系,并指出治疗便秘不可妄用泻药。如《兰室秘藏·大便结燥门》云:“ 若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热厚味之物,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大便燥结”“大抵治病,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以至引导于下而不通,遂成不救。”清代程钟龄《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘”“虚秘” “热秘”“冷秘”四种类型,并分别列出各类的症状、治法及方药,为后世治疗便秘提供了参考。

  颜正华教授认为,便秘的内因包括饮食失节、情志失调和年老体弱等,外因即感受外邪所致。从病因病机而言,燥热瘀结于肠胃者,属热秘;气机壅滞者,属气秘;气血亏虚者,为虚秘;寒邪积滞者,为冷秘。四者之中又以虚实为纲,热秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足者属虚。

  辨证分型

  热秘 热秘以大便燥结,腹胀且痛,口干口臭,面红心烦,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数为主症。治以泻热导滞,润肠通便,常用方剂为麻子仁丸加减。常用药为大黄、枳实、厚朴、麻子仁、决明子、全瓜蒌、生首乌等。

  气秘 气秘以大便偏干,欲便不出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦为主症。治以理气导滞。常用方剂为六磨汤加减。常用药为木香、乌药、大黄、槟榔、枳实等。

  冷秘 冷秘以大便干涩,腹痛拘急,胀满拒按,手足冰冷,呃逆,舌苔白腻,脉弦紧为主症。治以温里散寒止痛。常用方剂为温脾汤加减。常用药为附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等。

  气虚秘 气虚秘以大便略干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,舌淡苔白,脉细弱为主症。治以补气润肠。常用方剂为补中益气汤、四君子汤加减。常用药为党参、茯苓、白术、黄芪、火麻仁、白蜜、陈皮等。

  血虚秘 血虚秘以大便干结,面色无华,眩晕心悸,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细为主症。治以养血润肠。常用方剂为四物汤合润肠丸加减。常用药为当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳等。

  阴虚秘 阴虚秘以大便干结,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数为主症。治以滋阴通便。常用方剂为益胃汤合增液汤加减。常用药为玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。

  阳虚秘 阳虚秘以大便略干,排出困难,小便清长,四肢不温,腹中冷痛,腰膝发冷,舌淡苔白,脉沉迟为主症。治以温阳通便。常用方剂为温脾汤合济川煎加减。常用药为肉苁蓉、锁阳、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳、干姜、附子等。

  治疗方法

  颜正华教授在辨证论治的基础上,常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。

  润肠法 该法为颜正华教授常用之法,临证常选用决明子、何首乌、瓜蒌仁、黑芝麻、火麻仁、肉苁蓉、当归、蜂蜜、郁李仁等。颜正华教授认为,临证治便秘不能唯以克伐为用,应以调节脏腑功能、调动机体内在因素为要,故喜用药力平和之品。对病情不急迫之便秘,选用以上药物为主治疗,每收良效,对其他疾病兼见大便不通者,亦常以本法辅助。其中,黑芝麻、肉苁蓉、当归、蜂蜜均为补益精血之品,温润多汁,用之通中有补,攻邪不伤正,适用于津血不足者;若兼有热象者,首选决明子、瓜蒌仁、何首乌等寒凉之品;气滞明显者,常配伍枳壳、枳实、槟榔等行气之品,以增强通腑之效。气滞轻者用枳壳,甚者用枳实,再甚者则用槟榔。润肠药虽药力和缓,但只要辨证准确,配伍合理,可收桴鼓之效,且安全性好,剂量易掌握,调理慢性习惯性便秘尤为稳妥。

  健运法 中气不足肠道推动无力,或年老体弱,气血虚衰而大便难下者,颜正华教授常重用一味生白术,以补益中州,健脾运肠。此类患者大便不甚干硬,唯排便困难,虚坐努责,用一般通便药难以奏效,必须以补为通,使脾胃得健,升降复常,肠腑乃通。白术通便首见于《金匮要略》和《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤。原文载:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。” 俞嘉言认为,白术能“滋大便之干”;汪苓友认为“白术为脾家主药……燥湿以之,滋液亦以之”。颜正华教授临证常用魏龙骧白术通便方(白术、生地黄、升麻)加减,每获良效。伴燥结者合用大黄、芒硝;阳气虚衰者去生地黄,加肉苁蓉、当归、黄芪等;阴液不足者重用生地黄,并伍以瓜蒌仁、麦冬;年老体弱者加肉苁蓉、当归等补益精血。白术用量一般从15g开始,也可视病情用30~60g,以大便通畅不溏为度;若大便偏稀者,易生白术为炒白术,以增强健脾化湿之功。

  攻下法 阳明腑实肠道燥结之便秘,临床表现为“ 痞、满、燥、实”,古今医家皆用大黄、芒硝之类峻下热结。颜正华教授对此法亦常用之。大便秘结时间较长,湿热征象明显者,或泻下轻剂难取效,而患者又无虚象者,均选用本法治疗。颜正华教授应用大黄必从小量开始,如效果不显,再加大剂量。一般大黄用6g,以大便每日4~5次为限,超过则减量,不足1次则加量,用芒硝时常选用通下力较缓和之玄明粉替代,使下而不伤正。临证运用芒硝、大黄,常配伍枳实、槟榔、厚朴等行气之品,以增强通腑之力。颜正华教授用本法,严格控制剂量,邪祛而不伤正。

  便秘为临床常见病,常虚实夹杂,寒热相交,以上三法可单独应用,也常根据病情,两法或三法合用。一般习惯性便秘,热结不甚,虚象不明显,润下法常可奏效;热结明显或湿热壅滞者,常以攻下法为主;虚象明显者则首选健运法。临床应用需根据具体症情,明辨病机,灵活运用。

  医案举隅

  案例一

  李某,女,74岁。初诊:2009年6月20日。主诉:便秘2年余。

  现病史:便秘难解,解不净,2~3日1行,多梦,偶有心慌,纳可,余正常,舌下青紫,舌暗苔黄腻,脉沉弦。

  辨证:精血亏虚,湿热蕴结,气机阻滞。

  治法:补益精血,化湿行气,润肠通便。

  处方:全瓜蒌30g,薤白12g,丹参20g,陈皮10g,生首乌15g,火麻仁15g,郁李仁15g,当归12g,决明子30g,生黑芝麻30g,蜂蜜(冲)30g,蔻仁5g,枳实6g,枳壳6g。14剂,水煎服,日1剂。

  嘱患者平时多食新鲜瓜菜和适当运动。

  二诊:2009年7月4日。大便仍难解,日1次,打嗝,偶反酸,晨起口苦,小便有异味,舌暗苔黄腻,脉沉弦。

  处方:全瓜蒌30g,薤白12g,丹参20g,陈皮10g,生首乌15g,蔻仁5g,枳壳10g,佩兰10g,火麻仁15g,郁李仁15g,当归12g,决明子30g,生黑芝麻30g。14剂,水煎服,日1剂。

  药后大便易解,日1次,余无不适。

  按 便秘是由大肠传导功能失常所致。本案患者年过七旬,精血亏虚,润肠之力减弱;湿阻气滞,运化失灵,大便难解。治疗应当主以补精血、润肠燥,兼以化湿行气。万不能投以大量硝黄等苦寒攻伐之品,以求速效。方中选用全瓜蒌、生首乌、火麻仁、郁李仁、当归、决明子、生黑芝麻、蜂蜜以润肠通便,其中当归、生黑芝麻、蜂蜜又具补养精血、益气之功;薤白、陈皮、蔻仁、枳壳、枳实理气以行大肠气滞,促进胃肠蠕动;全瓜蒌、蔻仁、决明子兼有化痰湿、清热之效;针对舌下青紫,颜老喜用丹参凉血活血,以促血行,其清心安神又可兼顾多梦。二诊出现打嗝,反酸,加用佩兰以增强化湿之力,去行气力强的枳实。诸药合用,收效显著。同时,颜老还认为,适宜的饮食和适当的锻炼,是治愈便秘的重要措施。

  案例二

  刘某,女,32岁。初诊:2007年3月2日。主诉:便秘半年。

  现病史:大便干燥,3日1次,排便困难,经前1周便秘明显,常四五日一解。纳呆,睡眠差,倦怠乏力,月经周期正常,舌红、苔黄,脉弦细。曾自购多种通便中成药服用,效果不佳。

  辨证:脾虚失运,气机不畅。

  治法:健脾理气,润肠通便。

  处方:柴胡10g,枳实10g,当归10g,香附10g,赤芍12g,火麻仁15g,郁李仁15g,生首乌30g,瓜蒌仁30g,生黑芝麻30g,蜂蜜(冲)30g,决明子30g。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2007年3月9日。药后大便2日1次,便质软,排便通畅,上方以枳壳易枳实。7剂,水煎服,日1剂。

  三诊:2007年3月16日。药后每日大便1~ 2次,便质正常,排便通畅,疲乏无力,偶头晕,小便不畅,睡眠饮食均佳,平素身体虚弱易感冒。治以益气健脾,养血润肠,佐以通利小便。

  处方:太子参15g,滑石15g,生白术15g,枳壳10g,生何首乌30g,决明子30g,黑芝麻30g,瓜蒌仁30g,蜂蜜(冲)30g,鱼腥草(后下)30g,当归6g,通草6g,泽泻12g。14剂,水煎服,日1剂。

  药后大便通畅,诸症减轻。续以补气养血为主调理3个月,体质好转。随访半年未见复发。

  按 长期便秘屡用攻下剂效不佳,可见非肠腑燥结所致。考虑为脾气不足,气机不疏,气机不畅则腑气不通,血虚阴亏不能濡润肠道,故大便干结难下。颜正华教授以养血理气润肠法治之。方中火麻仁、郁李仁、生首乌、瓜蒌仁、生黑芝麻、蜂蜜、决明子均具润肠通便之功;柴胡、枳实、香附疏理肝肠气机;当归、赤芍养血活血。全方简洁明快,疗效甚显。药后大便顺畅,诸症均减。三诊时,颜正华教授考虑脾胃为后天之本,脾胃不健则气血津液生化乏源,故再以补益脾胃为主,兼顾他症,缓图治其本。调理3个月后,脾胃健旺,阴血充盛,肝木条达则体质增强。(张冰)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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