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论白虎汤

时间:2020-10-19 来源:中国中医药报5版 

  白虎汤出自《伤寒论》,治阳明证汗出、渴欲饮水,脉洪大浮滑,不恶寒反恶热,以及中喝烦热而渴等症。自汉至清代,千余年来,医家遵仲景之书,对白虎汤的看法,或局限在一定的水平上。

  自吴瑭先生《温病条辨》一书问世后,二百年间,医界前贤,今之学者,在治疗温热病中,逐渐对白虎汤的认识不断在加深和提高。自然这是白虎汤功效的影响,然而实际用于临证上,并不是一件容易的事。为此,还应当温故知新,溯本求源。既明《伤寒论》中白虎汤治阳明证汗出、渴欲饮水、脉洪大浮滑、不恶寒反恶热之理,知中喝烦热而渴之由,尤有必要将《温病条辨》内,颇关重要的用白虎汤之处,串读熟记,经过临床上的反复印证,吸取教训,总结体会,以期使之臻于完善。

  《温病条辨》中白虎汤的组成: 生石膏一两,知母五钱,生甘草三钱,白粳米一合, 以水八杯,煮取三杯,分温三服,病退减后服,不知再作服。

  《温病条辨》中的记载

  《温病条辨》卷一第七条:“太阴温病,脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之”。

  《温病条辨》卷一第二十二条:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚、面赤、汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之。”

  《温病条辨》卷一第二十六条:“手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤王之。脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之。身重者湿也,白虎加苍术汤主之。汗多,脉散大,喘咳欲脱者,生脉散主之。”

  《温病条辨》卷二第一条:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之。脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温虐不在此例。”

  《温病条辨》卷二第十三条:“下后无汗,脉浮者,银翘汤主之。脉浮洪者,白虎汤主之。脉洪而芤者,白虎加人参汤主之。”

  白虎汤症之探索

  概言之可分五例论述:—是温而热之渐也者;二是热而温之极也者;三是暑伤气而令表虚者;四是两阳合明者;五是津液立见消亡者。

  将上述五例用白虎汤的见证,概括一下,就不难看出前三例均属太阴病。而其第一例是不恶寒的太阴白虎汤症,第二例和第三例则是太阴暑温的白虎汤症,又是可以出现恶寒的。但是第一例,用白虎汤之后,一般可以将病治愈,而第二例及第三例,尚有用白虎汤加人参。甚至出现用生脉散的见证。因此须考虑的是,如何不使第二例成为生脉散证。但是,第三例则已成为生脉散证,即只好防脱了。至于第四例,是属于阳明的白虎汤症,其病邪已传入中焦,而不在太阴,故与前三例又有所不同,但还存在透邪达外的条件。而第五例则不然,无论是由于初病在太阴,或由太阴传入阳明,其主要原因是通过下后,而尤须注意的是无汗一症,当与以上诸例皆不可比。

  综上所述,可知白虎汤症的演变,是缕晰分明的。这一规律当是吾辈医家认真探索的。现将五例分别阐述如下:

  温而热之渐也者:为什么《温病条辨》卷一第七条提出白虎汤?这值得细阅一下吴鞠通先生原著。《温病条辨》一开始,谈了温病有九种;谈了“凡病温者,始于上焦”,以及太阴之为病的主脉主症,谈了桂枝汤与银翘散的区分用法。到第六条,是谈桑菊饮症,而从银翘散到桑菊饮的用药比较上,得出辛凉平剂,辛凉轻剂的不同的方法,这一点也正如吴瑭先生在第六条注后所说:“咳,伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也,恐病轻药重,故另立轻剂方。”但此后紧接着是第七条,白虎汤证见。条文层次的安排,由辛凉平剂的银翘散,转折到轻剂的桑菊饮,于是再引出白虎汤症的条文,这不仅文尚简要,便于记诵。尤其重要的是,启迪后学去如何使用,又如何能把理论与实践紧密结合起来。试把“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒:身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者”,与白虎证之“脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者”加以较之,究条文而言,后者虽无尺肤热、头痛、咳,三个症状,但实际在临床中,若此种情况之患者,有的还会出现这三个症状。虽然这已不属主要见症,然而对比其他诸症,则是逐项加深变重了。若再参入舌黄一症,更清楚看到病势的有增而无减也。无论病势发展的或快或慢,而此白虎汤症,正是因为温者热之渐也而来。医治妥善,很快就能痊愈。至此,不但应当明白,不可用辛温之法,就是用辛凉,还得施以重剂,何况辛凉和辛温本是两个对立着的治疗法则,岂能不明确加以区分。仲景在《伤寒论》第六条,太阳类病里,早有明训,“太阳病发热而渴,不恶寒者为温病,若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下之,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时痪疯;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”。是观此温病热之渐也的白虎汤症,若一旦误治,虽不致死期立至,倘再误。岂有不促短命期之理。此例切切不可忽略。

  热而温之极也者:《内经》热病篇曰:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”吴鞠通先生说: “先夏至,春候也,春气温,阳气发越,阴精不足以承之,故为病温。后夏至,温盛为热,热盛则湿动,热与湿抟而为暑也。”并结合天地间六气自然之法象,认为暑与湿,流虽异而源则同,不捐,言温而遗暑,言暑而遗湿,提出“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温”。据此,乃当知《温病条辨》指出的形似伤寒的症状,没有列入条文内,是因为这些症状(头痛、发热、恶寒)不属暑温的主症。然而,条文接着指明的,“但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出”这些才正是暑温的主症,伤暑与伤寒之发热恶寒见症,虽很相似。但伤寒有已发热或未发热之分和必恶寒之势;伤暑则先发热,后恶寒。初陆证中一定要详细察辨。况暑月伤寒,终属罕见,其伤暑之恶寒一症,实系火极而似水的假象。判断不确切,就很有可能误用麻黄汤。所以,有暑月忌麻黄之说。如能认清火极似水,真热假寒,确确实实把握住热者温之极也的白虎汤症时,就会避免错治的情况发生。再者,由于季节上的不同,此例白虎汤症,也与温而热之渐也者的白虎汤症不同。两者虽皆在太阴,然前例为温为热,其来也渐,此例为暑,其来也急,发病较突然。如果不明伤寒之理,怎能识温之与暑?由是想到夏至日后,于此证真热假寒皆未辨,则贸然投之予麻、桂,其害不堪设想。

  暑伤气而令表虚者:暑必伤气,是暑热之邪本能伤人之阳气也。阳气伤而表不能固,表不固,故而多汗也。盖汗为心液,汗多则心阴必耗,遂致外虚其表,内伤其阴。至于治暑之汗,《内经》有“因于暑,汗,烦则喘渴,静则多言;体若燔炭,汗出而散。”又有“暑当与汗出,勿止”之论。据此。当矢曙温为患,其汗不出则体若燔炭,故使汗出,则暑热之邪散去。“暑当与汗出,勿止”者,亦绝非已见许多不止,而仍使之再发其汗也。故治暑,当发其所不出之汗,使汗出得当则宜。诚然,暑必伤气,最令表虚之白虎汤症,无论已经发汗或未发汗,均已为汗出不止,故必不可再发其汗也。反之,症必转剧,轻则脉象洪大而芤,重则脉象敌大又喘喝欲脱,为此必须防患于其先。庶几暑必伤气,最令表虚之白虎汤一例。则了然于心胸,而自然将其别于伤寒、伤风之漏汗,岂宫搬桂附护阳实表之方以救耶?

  两阳合明者:常谓“阳明之脉荣于面”“其面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚”此乃传至中焦的阳明温病也。不过,虽然患者症具同,但脉异,方有用白虎汤与承气汤之分。其人之脉,若不见沉数有力,或脉体反小而实,断不能早施大承气汤。叶天士曾说:“在卫汗之可也,到气才可清气。”吴鞠通先生说:“脉浮洪躁甚、邪气近表,脉浮者,不可下,凡逐邪者,随其所在就近而逐之。”且白虎汤本为达热出表之剂,此时若不极力将热邪透达于外,必成阳明热结里实之症。其甚者,亦往往造成阳明下之不通、正虚不能运药,若不运药则出现死的极险趋势。两阳合明之白虎汤症,临证中尤宜重用生石膏,万不可坐误事机。阳明之热既与温热之邪两相抟结,纯然大实大热之症,无可非议矣。即或于严冬及早春之季亦不可犹豫。因不敢重用辛凉致生他变者,在临床中亦曾屡见之也。

  津液立见消亡者:《温病条辨》卷二第十三条:“下后无汗脉浮者,银翘汤主之;脉浮洪者,白虎汤主之。”先前具备了下证,才能下,然而下后最理想的是,出现银翘汤症。但是,下后邪气不能还表,反而热气炽盛,所以,津液有立见消亡之大害、为何下后无汗,脉象浮洪,还要用白虎汤?医家均知白虎汤的采用处,即“汗于不出者,不可与也,常须识此,勿令误也”之戒,且又确诊偏于此际津液立见消亡的白虎汤症,肯定无汗,若用白虎汤岂不矛盾?此乃读书者死于句下之偏也。医家须以辨证方法、整体观念,通权达变为原则,按此时无汗一症,是其人没有作汗之能力,其结果必然导致一则成津液消亡而不治;一则必须取白虎汤,使之热清邪退以保津液。但这时在临床中用白虎汤。一般宜轻,不似两阳合明必须重其所用之际也。(本文摘自孔祥琦生前所著《温病条辨方歌括》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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