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刘献琳:因案化方 由案立法

时间:2020-11-11 来源:中国中医药报4版 作者:姚鹏宇 陶汉华

  医案即病案,是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录。医案是医家临证最直接的记载,是反映医家学术水平、临床经验的直观资料。清代医家周学海谓:“每家医案中,必各有一生最得力处,细心遍读,是能萃众家之长。”

  刘献琳教授是山东中医药大学创校“九老”之一,也是新中国成立后《金匮要略》学科的奠基人之一,曾担任全国教材《金匮要略选读》4版编委,亦是山东中医药大学首部《中医内科学》教材的主编。刘献琳学贯古今,汇通中西,善读医案,常能从中提炼理法,采撷方药,化裁变通,取“最得力处”以为己用。“因案化方,由案立法”是刘献琳整理挖掘医家验案的独特处理方式,是充分利用他人医案提升自己的学习方法。

  因案化方

  粗略言医案可分两部分,一为述症论病言理,一为立法组方用药。案中所载之方,为应机适症之方,乃医家究心析病,审症断机所出,故每案之方,多切实用。刘献琳擅长“因案化方”,即在阅读医案的过程中,结合所读体悟将医家案中理法有依、疗效显著、配伍严谨、启发思路的方剂整理出来,予以方名,附以化裁,用于临证。统观刘献琳主编的《中医内科学》中有多首“因案化方”的经典方剂,如丁氏清络饮、湿热遗精方等。

  丁氏清络饮载于《中医内科学·痹症》风湿热痹一节,主要针对于关节疼痛剧烈,局部灼热红肿,得冷则舒,不能活动,或有发热口干,舌质红苔黄燥,脉象弦滑而数为主症的风湿热痹,书载此方治法思路以清热为主,臣以祛风通络,佐以养阴。其方药用量:白薇三钱、赤芍四钱、生地一两五钱、秦艽四钱、威灵仙三钱、松节四钱、丝瓜络三钱、地龙三钱、地骨皮四钱、忍冬藤四钱、石斛四钱,水煎服(《刘献琳学术经验辑要》载其现代用量:白薇10克、赤芍15克、生地黄45克、秦艽12克、威灵仙10克、忍冬藤30克、石斛10克、丝瓜络15克、地龙10克、羌活10克、独活10克、牡丹皮10克)。通过查阅丁甘仁的相关文献,发现此方源于《丁甘仁医案·痿痹案》杨右案,原文载:“手足痹痛微肿,按之则痛更剧,手不能招举,足不能步履,已延两月余。脉弦小而数,舌边红,苔腻黄,小溲短少,大便燥结。”处方:羚羊片(先煎),一钱、鲜石斛三钱、嫩白薇一钱五分、生赤芍二钱、生甘草五分、茺蔚子三钱、鲜竹茹二钱、丝瓜络二钱、忍冬藤四钱、夜交藤四钱、嫩桑枝四钱、大地龙(酒洗)二钱。丁甘仁谓此方“专清络热为主,热清则风自熄,风静则痛可止。”观二方治法立意,药味组成相类,如滋阴之药丁甘仁用石斛,刘献林用生地,皆医家别出心裁之用,两方用量不一,想来南北有异,量有悬殊。

  丁氏清络饮影响深远,自刘献琳在《中医内科学》介绍这一方剂后,山东地区诸多医家在临床上应用此方均取得了显著疗效。1985年宿宝源在《中医药研究杂志》发表“丁氏清络饮加减治疗热痹”;2003年张灿兰、郑林、魏蕾于《河南中医学院学报》发表“丁氏清络饮加减治疗类风湿性关节炎36例”。这首方剂随着刘献琳等老一辈中医人的教授而广泛流传。

  刘献琳是齐鲁地区叶派代表,著名的伤寒学家李心机在《沂源山区从医记》中记载:“先生讲课常常引用叶天士医案,对叶案推崇有加”。湿热遗精方为刘献琳在阅读叶天士《临证指南医案》得出的方剂。《中医内科学·遗精》湿热内蕴证一节载此方,方剂组成:萆薢五钱、茯苓四钱、泽泻三钱、薏苡仁五钱、黄柏二钱、黄连二钱、桔梗二钱,水煎服。溯源此方系《临证指南医案·遗精》中费案所载,原文曰:“费,色苍脉数,烦心则遗。阳火下降,阴虚不摄。有湿热下注,此固涩无功。”叶天士立方萆薢、黄柏、川连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、苡仁。刘献林于叶方中去远志,改8味为7味,又增其用量。

  由案立法

  治法是中医学理法方药体系中不可缺少的部分,是根据病因病机拟订的治疗法则,是指导组方配伍的依据。“由案立法”是指在读案过程中,将医案中治法炼而出,灵活变通,以形成治疗某类疾病、某一证型或某种病机的治疗方法。相较于“因案化方”,“由案立法”更考验医家的水平。“由案立法”很少从单一医案中获取治法思路,而是在广泛阅读某一医家的多则医案,同时涉猎其存世文献,体悟医家治法用意及临证立法经验,荟萃升华而得的治法内容。

  刘献琳最具代表性的“由案立法”治法即滋下清上法,又名“清上实下法”,此法出自叶天士案,是根据疾病上实下虚的病机特点确立的治法理论体系。滋下清上法主要针对(肝肾)阴虚(龙相)火动、阴虚风动、(肾)气虚不藏、阳虚水泛等。《临证指南医案》开篇首案即是滋下清上法的临证案例。滋下清上法,滋即实也,乃充实、滋养、填补、补益之意,根据下焦阴阳气血精亏损的不同,而各补其虚的治法内容,具体包括填精、养血、滋阴、补阳、益气等。清,清除之意,针对邪气外感六淫、七情内伤、痰饮瘀毒的不同,确立疏风、散寒、清热、祛痰、化饮、攻瘀等具体治法,滋下清上法是两种治法结合的复法。

  方剂是在辨证立法的基础上成立的,是治法的具体表现形式。由案立法,必用于方,验于病。刘献琳依据读案所得治法,指导遣方用药,如基于滋下清上法而设立的乌菟汤一方,方剂载于山东中医学院中医内科教研室1976年编著、山东省人民出版社出版的《中医内科学》,是尊叶天士下虚上实之治,以滋下清上立法,其药物组成:蒸何首乌15克,菟丝子15克,桑椹15克,桑叶10克,菊花10克,炒酸枣仁15克,远志6克,生龙骨30克,生牡蛎30克,五味子10克。主要针对顽固性失眠的治疗,尤针对于症见头晕头痛,心悸失眠,烦躁易怒,腰膝酸软,舌红,苔薄黄,脉沉弦细,属肝肾阴虚,虚火上扰者。2010年《山东中医杂志》刊载了一篇题为“乌菟汤加减治疗肝肾阴虚型不寐238例”的文章,文中指出运用乌菟汤治疗238例肝肾阴虚型失眠患者,临床治愈166例,好转63例,无效9例,总有效率达到96.2%。乌菟汤一方立法明,配伍精,疗效显,为广大医者所喜爱。

  “因案化方,由案立法”是从医案学习临证经验的探索模式。刘献琳撷英炼法,萃取方药,由医案着手,得诸家法门,启治法方药,使晦者彰,隐者明。(姚鹏宇 山东省老年医学学会 陶汉华 山东中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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