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中医病性辨识

时间:2020-11-18 来源:中国中医药报4版 作者:朱光

  病性,即病证的性质。辨识病性,即是通过对患者的各种症状、体征进行综合归纳、分析,进而作出病证属性的判断。作为病证判别的三个要素(病因、病位、病性)之一,病性还直接决定着治疗原则的确立,因而是辨证过程中至为关键、不可或缺的一项内容。兹就病性的辨识浅谈管见。

  病性辨识内容

  关于病性的内容,业内认识并不统一。如朱文锋通过对古今医家提出的约120项具体证素概念进行析别,筛选出了33项病性证素,即(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、毒(疫疠)、痰、饮、水停、食积、虫积、脓、气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒,血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津(液)伤、精(髓)亏、动(内)风、动血;现行《中医诊断学》规划教材把病性辨证分为六淫、阴阳虚损、气血、津液辨证四类;成肇智等在《中医病机论》中将病性概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄六个方面,等。

  不难看出,这些表述本意是欲使病性具体、精细化,但其罗列内容不少有待商榷,如与病因辨证有明显混淆,把病因的致病之性当作了病性;再如对同一性质的病变,按程度或轻重加以区分,使定性失之泛化,不易提纲挈领。

  病性辨识六纲

  笔者认为,对于病证的定性,宜采用六纲(八纲辨证中表里除外)——阴阳、虚实、寒热加以表述,这样不仅能突出病性的概括性与简练性,而且也能体现出中医学理、法、方、药一体化的严谨性。

  阴阳 受古代哲学思想的影响,中医学视阴阳为宇宙万物的规律,为“天地之道”(《素问·生气通天论》),认为人体是一个由阴阳二气组成的、既对立又统一的有机整体,即“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论》),“生之本,本于阴阳”(《素问·生气通天论》)。而健康与疾病,都取决于阴阳的平衡与否,即“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”(《素问·生气通天论》)。因此,诊治疾病,尤为强调辨明其阴阳属性,即“善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》);“明于阴阳,如惑之解,如醉之醒”(《灵枢·病传》)。张景岳说得更为具体:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领……医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已”(《景岳全书》);又说“人之疾病……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”(《类经》)。

  一般说来,阴证每由阴邪所致,常因体内阴气偏盛或阳气虚衰而成,外呈寒象,以身畏寒、不发热、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主要表现;阳证每由阳邪所致,常因体内阳气偏盛而成,外见热象,以身发热、恶热、烦躁口渴、便干溲黄、脉数有力为主要表现。《伤寒论》更是以寒热作为阴阳属性的判定标准,谓“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”

  阴阳是对病性从整体上作出的最基本概括,是辨证分类的最基本纲领,但或因其是高度概括而失之抽象,在具体病证中的运用频率并不高,如只是在内科中的黄疸、水肿、痫病、中风闭证等及外科疮疡中强调辨别阴阳。

  虚实 中医学发病学说即正邪发病观,即“正气存内,邪不可干”(《素问·刺法论》)、“邪之所凑,其气必虚”(《素问·评热病论》)。而正气不足是发病的内在根据,邪气是发病的重要条件,疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果。

  邪正盛衰的状态一般用虚实来表达。虚实的判断标准是“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。

  “精气夺”即正气的丢失或损耗。虚证就是在正气的减少或衰弱时形成的,多见于禀赋不足、年老体衰或久病者。人体正气包括阳气与阴气两类物质,习惯上把气、血、阴、阳作为人体正气的内容或成分,因而临床上的虚证多表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚。一般说来,气虚与阳虚关系密切,有“气虚乃阳虚之渐,阳虚为气虚之甚”之说。而血虚仅为阴虚的一种情况,阴虚更多的是指津伤或液耗的状态。

  “邪气盛”即邪气有余或强盛。实证就是在邪气侵犯,正气尚能抵抗时形成的,多见于素体强壮、新病者。邪气有内外之分,外邪指六淫、疫疠之气,内邪则指病变过程中的病理产物,如瘀血、气滞、痰、饮、水、湿、火、食滞等。

  此外,《难经》还提出了“入者为实、出者为虚”,“急者为实、缓者为虚”的观点。张景岳对此说得更为简明:“虚实者,有余不足也……凡外入之病多有余,内出之病多不足。”

  寒热 人体阴阳失衡,出现偏盛或偏衰时,具体可表现出寒热的异常或内在环境改变,《内经》对此有非常详尽的记述,如“阳胜则热,阴胜则寒”(《素问·阴阳应象大论》),“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”(《素问·调经论》),“其寒者,阳气少,阴气多……其热者,阳气多,阴气少……”(《素问·金匮真言论》)。张景岳进一步总结道:“寒热乃阴阳之化也”(《景岳全书》),“水火失其和,则为寒为热”(《类经》)。

  寒证可由感受寒邪而致,或由自身的阳虚或阴盛而致,可见恶寒喜暖、面色㿠白、肢冷蜷卧、口淡不渴、痰涎清稀、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白润滑、脉迟或紧等。热证可由感受热邪而致,或由自身阴虚或阳亢而致,可见恶热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤、烦躁不宁、痰黄稠、小便短赤、大便干结、舌红苔黄而干、脉数等。

  病性辨识须知

  阴阳、虚实、寒热从不同角度反映了病变的性质,其间既有区别,又有联系。由此入手,对一个病证基本可以作出较为明晰的判断。但临床应用还要注意以下4点:

  1.一般而言,病性的单一维度判定并不困难,但大多病变的性质则需采用组合定性方式加以表达,如虚寒证、虚热证、阳热实证等。

  2.人体是一个有机的整体,疾病发生也多非单一因素,加之个体存在差异,病性不少时候并不是呈现非此即彼,而是常出现错杂、转化、真假等情况,这反映了病性的复杂性,也增加了病性辨识的难度。

  错杂指病变过程中出现虚实或寒热并见的状态,如虚实夹杂中的实证夹虚、虚证夹实或虚实并重等,寒热错杂中的上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。

  转化指病变过程中虚实之间、寒热之间出现转化,如因虚致实、因实致虚,或由寒化热、由热转寒等。

  真假指病变过程中出现真实假虚或真虚假实的现象,即“大实有羸状,至虚有盛候”(《医宗必读》),或出现真寒假热、真热假寒的现象,即阴盛格阳之寒极似热,阳盛格阴之热极似寒(热深厥亦深)。

  3.个体差异会造成相同病因所呈现的病性不同,如“虚邪之中人也……阳盛则为热,阴盛则为寒”(《灵枢·刺节真邪》),“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也;其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”((《素问·金匮真言论》)。其它如“年四十而阴气自半”(《素问·阴阳应象大论》),“妇女之生,有余于气,不足于血”(《灵枢·五音五味》),“产前多实,产后多虚”,小儿的“三有余四不足”等,这些因素都可作为背景而对病性产生影响。

  4.脏腑、经络特性影响着病性趋向。脏腑各司其职,各有其性,病变过程中的病性也会呈现一定规律,如脏病多虚,腑病多实;“实则阳明,虚则太阴”,“肝无虚证,肾无实证”等。

  依据病性,中医学确立了相应的治疗原则,总体要求是“审其阴阳,以别柔刚。阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》),“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》),具体原则是“实则泻之,虚则补之”(《素问·三部九候论》),“寒者热之,热者寒之”(《素问·至真要大论》)等。这种逆其性纠其偏的方法,体现了中医学的基本治疗思想及理法相应的基本要求。尽管这种病证定性显得笼统、模糊,但临床实践证实,通过调控病性确能有效改善病变的量化指标。(朱光 河南中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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