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颜正华益气活血治胸痹验案

时间:2020-11-18 来源:中国中医药报5版 

  典型医案一

  张某,男,31岁。

  初诊:2009年6月20日。

  主诉:心前区憋闷3日。

  现病史:3日前突感心前区憋闷,左肩胛部持续疼痛,左手指麻,疲乏,易脱发,易汗,口苦,二便调,舌下青紫,舌淡,苔薄微黄,脉弦滑。

  辨证:气虚血滞,心脉痹阻。

  治法:益气活血,通脉止痛。

  处方:生葛根20g,丹参20g,川芎10g,红花10g,生黄芪12g,生白术12g,党参10g,柴胡20g,升麻3g,炒枳壳10g,降香6g,佛手6g,炙甘草6g。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2009年6月27日。患者诉胸憋、手麻明显好转,食欲差,食后胃脘不适,口干,二便调,口疮,舌下青紫,舌偏红苔黄,脉弦滑。

  处方:生葛根20g,丹参20g,川芎10g,红花10g,生黄芪12g,生白术12g,党参10g,炒枳壳10g,降香6g,佛手6g,炙甘草6g,陈皮10g,神曲12g,炒栀子10g。7剂,水煎服,日1剂。

  药后随访,病情稳定。

  按语 冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”范畴,主要病机为心脉痹阻,病理变化表现为本虚标实,虚实夹杂。根据初诊症状,本案为气虚血瘀型,治当以益气活血为主。方用生黄芪、生白术、党参、炙甘草补益心脾之气,合丹参、川芎、红花、柴胡、炒枳壳、降香、佛手宽胸理气、活血化瘀,配生葛根舒筋通络,升麻升发阳气。二诊食欲差,食后胃脘不适,口干,口疮,考虑有伤津助热之象,故去柴胡、升麻以防升发太过,耗损津液,而加陈皮10g,神曲12g调理脾胃,再配炒栀子10g以凉血泻火。现代药理研究显示,生葛根、丹参、川芎、红花均有扩张冠状动脉、改善心肌供血的作用。服药半个月,病情得到了有效的控制。

  典型医案二

  蒋某,男,64岁。

  初诊:2000年3月16日。

  主诉:阵发性心前区压榨性疼痛8年。

  现病史:8年前因劳累出现心前区压榨性疼痛,牵及肩背,西医诊断为“冠心病心绞痛”,治疗后症状好转,但劳累后易出现胸闷、心悸、气短等。现心前区隐痛,伴心悸怔忡,胸闷,乏力短气,眠差多梦,无肩背放射性疼痛,眩晕,口干欲饮,纳可,二便调,舌暗红,苔薄白,舌下青紫,脉弦细。既往有高血压、脑萎缩等病史,今早自测BP:130/90mmHg。

  辨证:气虚血瘀,痰阻心络。

  治法:益气活血,化痰通络。

  处方:全瓜蒌20g,薤白头10g,丹参30g,生葛根15g,党参12g,炒白术20g,川芎10g,赤芍15g,茯苓30g,炒枣仁(打碎)18g,生黄芪18g,降香6g。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2000年3月23日。药后胸闷、心悸稍轻,心前区疼痛仍时有发作。现脘腹胀满,嗳气吞酸,纳少,大便正常,尿黄,眠差,午后双下肢水肿,苔白,舌下青紫,脉弦滑。

  处方:全瓜蒌20g,薤白头10g,丹参30g,生葛根15g,川芎10g,赤芍15g,茯苓30g,葶苈子10g,泽兰10g,炒枣仁(打碎)18g,降香6g,陈皮10g,枳壳10g,生山楂15g,佛手6g。7剂,水煎服,日1剂。

  药后胸闷、胸痛及水肿大为减轻。

  按语 《病因脉治》云:“胸中隐隐作痛,其痛缓,其来渐,久久不愈。饮食渐少,此内伤胸痛也。内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金,或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结,或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闭胸痛也。”本案患者刻下胸痛隐隐,有内伤之嫌。患病8年,久病伤及心络,痰瘀互结,痹阻心络而致胸痹心痛时作;气血不足,血行无力,瘀阻心脉,不通则痛,故胸痛;心神失养,故心悸、眠差、多梦;痰浊困脾,脾失健运,气机不畅,故纳呆、脘腹胀满、眩晕。颜正华教授以瓜蒌薤白白酒汤为基本方加减,先救痰浊阻闭心脉之急。方中瓜蒌利气宽胸;薤白通阳散结,行气导滞;佐以活血通络之丹参、生葛根、川芎、赤芍、降香,养心神之炒枣仁,健脾益气之茯苓、党参、炒白术、生黄芪,共奏益气活血化瘀之功。一诊后,症状减轻。二诊因患者脾胃失和,故加入佛手、陈皮、枳壳、生山楂等行气消食之品以调脾胃气机。加泽兰、葶苈子利水,以促进水液运化与排泄,缓解水肿之急。

  典型医案三

  王某,女,46岁。

  初诊:2009年 1月17日。

  主诉:胸闷、心悸时作半年余。

  现病史:半年来时有胸闷,心悸,偶痛,气短,胃胀不适,打嗝排气则舒,纳可,眠差,大便调,偶有小便灼热,手足发热易汗,口干。末次月经:1月 2日,量多。舌红,舌质干,苔黄,脉细弱,脉律不整。

  辨证:气阴不足,气滞血瘀。

  治法:补气养阴,行气活血。

  处方:全瓜蒌12g,薤白头10g,丹皮10g,丹参20g,炒枣仁30g,远志10g,炒栀子10g,郁金12g,炒枳壳6g,生葛根20g,首乌藤30g,白茅根30g,降香6g,太子参20g,佛手 6g,炙甘草5g,麦冬6g。14剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2009年2月7日。诸症改善,但大便每日4~5次,不成形,仍口干,入睡困难,夜间胸闷心悸等症严重,小便少,舌淡苔黄干,舌下青紫,脉细弱,脉律不整。

  处方:丹皮10g,丹参20g,炒枣仁30g,远志10g,炒栀子10g,郁金12g,枳壳6g,生葛根20g,首乌藤30g,白茅根30g,降香6g,太子参20g,佛手6g,炙甘草5g,麦冬6g,生龙牡各(先煎)30g,茯苓 30g,莲子心3g。7剂,水煎服,日1剂。

  三诊:2009年2月14日。白天诸症减轻,夜间心悸怔忡,胃中不适仍胀,大便半成形,一日3次,近日感冒,黄涕,腿酸无力。末次月经:1月26日,量偏多。舌下青紫,舌红,苔黄厚腻,脉结代,脉律不整。

  处方:荆芥穗5g,丹参20g,炒枣仁30g,远志10g,枳壳6g,生葛根20g,首乌藤 30g,佛手6g,炙甘草5g,生龙牡各(先煎)30g,茯苓30g,莲子心3g,陈皮6g,桑寄生30g,泽泻12g。7剂,水煎服,日1剂。

  药后诸症明显改善,随访半年未再加重。

  按语 本案属中医“心悸” “胸痹”范畴。病理变化表现为本虚标实,虚实夹杂。其本虚为气阴两虚,标实为气滞血瘀。应标本同治,补气养阴固其本,行气活血治其标。方中太子参、炙甘草、麦冬补气养阴;降香、佛手、炒枳壳、郁金、丹皮、丹参行气活血止痛;全瓜蒌、薤白头利气开郁、通阳散结,为治胸痹之主药;生葛根能直接扩张血管,为现代临床治心脑血管病所常用;炒枣仁、首乌藤、远志宁心安神;炒栀子、白茅根清热利尿,针对小便灼热、口干兼症而设。二诊大便每日4~5次,不成形,故去下气润肠之全瓜蒌、薤白;仍入睡困难,故加重镇安神之生龙牡及益气养心安神之茯苓、莲子心。三诊诸症减轻,但有感冒症状,故去丹皮、炒栀子、郁金、白茅根、降香、太子参、麦冬凉血泄热补虚之品,以防外邪入里;而加荆芥穗透散;另据腰酸无力,加桑寄生补肝肾、强筋骨。诸药合用,心脏气血阴阳得以调整,气充脉复,阳气宣通,心脉舒畅,诸症自解。

  典型医案四

  何某,女,62岁。

  初诊:2000年8月14日。

  主诉:胸前区疼痛半年。

  现病史:半年前因劳累而出现胸前区压榨性疼痛,牵及肩背,西医急诊诊断为“冠心病心绞痛”,治疗后症状好转,但劳累后易出现胸闷、心悸、气短等不适,为求进一步治疗,前来就诊。现胸闷,气短,心悸,口干,眩晕,纳可,二便调,舌淡,苔微黄腻,舌下青紫,脉濡滑。今早自测BP:90/60mmHg,既往无高血压病史。

  辨证:气滞血瘀,心络痹阻。

  治法:行气活血,疏通心络。

  处方:全瓜蒌20g,薤白头10g,丹参30g,生葛根12g,香附10g,郁金12g,枳壳10g,白蒺藜12g,川芎10g,红花10g,赤芍12g,降香6g。14剂,水煎服,日1剂。

  二诊:2000年8月28日。患者服上方14剂后,症状减轻。现偶眩晕,心悸,胸闷,乏力气短,纳可,眠安,二便调,舌淡,苔薄白腻,舌下青紫,脉濡滑。

  处方:生黄芪18g,全瓜蒌15g,薤白头10g,丹参30g,生葛根12g,香附10g,郁金12g,枳壳10g,白蒺藜12g,川芎10g,红花10g,赤芍12g,降香6g。14剂,水煎服,日1 剂。

  患者服药后,胸痹感消失,其他症状显著好转。

  按语 本案患者年逾六旬,日渐体虚,因劳累过度引发心绞痛。证属气滞血瘀,心络痹阻。心脉痹阻,不通则痛,故出现胸痛;心主血脉,心脉痹阻,可见舌下青紫;心脉痹阻,清阳不升而出现眩晕。故颜教授在治疗此疾病时,以行气活血、疏通心络为治疗的基本原则,以瓜蒌薤白白酒汤为基本方加减。

  方中全瓜蒌利气宽胸,薤白头通阳散结,丹参活血养心,生葛根升阳生津,香附行气止痛,郁金行气解郁,枳壳理气宽胸,白蒺藜补养肝肾,川芎理气活血,红花活血化瘀,赤芍凉血柔肝,降香活血定痛,诸药合用,证症结合,共奏行气活血、疏通心络之效,患者在连服14剂之后诸症减轻,颜教授在守方的基础上,随症加减,患者继服14剂,胸痹感消失,收到了很好的临床治疗效果。(摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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