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王清任逐瘀汤类方证治分析

时间:2020-11-25 来源:中国中医药报4版 作者:毛德西

  王清任(1768~1831年)是一位革新派的医学家,他的《医林改错》虽然只有3万余字,但在中医学发展历程中有着举足轻重的作用。特别是他所拟定的逐瘀汤类方,极大地丰富了中医血瘀理论与活血化瘀法,在治疗危重与疑难病症方面是可以信赖的经验方药。今就其逐瘀汤类方的证治分析叙述如下,以就正于同道。

  逐瘀类方

  逐瘀是一种治疗方法,它的对应证候是瘀血。瘀血作为病证名称,首见于张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病证治》篇,虽然该篇未载活血化瘀方药,但在其他篇幅确有许多行之有效的名方,如下瘀血汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等。

  王清任在继承经方的基础上,针对不同的瘀血证,创制了不少行之有效的逐瘀汤,常用的有十四首。有直名“逐瘀”的,如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通经逐瘀汤、会厌逐瘀汤等,计六首。有的虽未名“逐瘀”,但其“逐瘀”功效亦非常明显,如补阳还五汤、通窍活血汤、解毒活血汤、止泻调中汤、急救回阳汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、癫狂梦醒汤等,计八首。这些逐瘀汤类方是对经方的继承与发挥,至今还在发挥着积极的临床效应。

  瘀血证候

  《医林改错》中,有许多瘀血证的描述,在其六首逐瘀方剂中,所治病症均有“瘀血”二字(或云血瘀,或云血滞,或云凝血,或云气血瘀滞);特别是血府逐瘀汤所治19条病症中,有12条明文为血瘀所致;膈下逐瘀汤所治6条病症,均为血瘀证候。通窍活血汤所治14条病症中有13条瘀血证;其他如补阳还五汤所治为“血中瘀滞”,解毒活血汤与癫狂梦醒汤所治均为“气血凝滞”所致,只是前者为“壅塞津门,水不得出”,后者为“脑气与脏腑之气不接”;足卫和营汤有“和营”作用,急救回阳汤有“夺命”之功;其他如止泻调中汤有活血化瘀的川芎、红花;助阳止痒汤仅有六味药,除黄芪外,其他五味(桃仁、红花、皂刺、赤芍、穿山甲)均有活血化瘀功效。由此可见,王清任对于杂病的证治,非常重视瘀血证及其活血化瘀法的应用。

  瘀血指征

  王清任对瘀血病症观察的非常细致。他在《医林改错·半身不遂论叙》中说:“凡遇是症必细心研究。审气血之荣枯,辨经络之通滞。四十年来颇有所得。”他将“平素所治气虚血瘀之症,记数条示人以规矩。”这种“血瘀之症(注:与证同)可查,后有五十种。”若将五十种瘀血证进行分析归纳,其主要指征有三。

  一是疼痛:如头痛、眼疼、胸痛、肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、周身疼痛、腹痛、会厌痛等;

  二是肤色异常:如酒糟鼻、白癜风、紫印脸、紫癜风、脸如墨、皮肤疹、皮肤斑、皮肤青筋;

  三是积块:如小儿痞块、腹内积块、经血或黑或块等。

  其他如久泻、失眠、发热、耳聋、牙疳等,在久治不愈的情况下,王清任将瘀血证考虑进去,加以对证治疗,给后人增添了更多的思考余地。

  临证鉴别

  王清任对瘀血证的甄别,首先是从疾病部位区分的。他在《医林改错·方叙》中曰:“在外分头面四肢周身血管;在内分隔膜上下两段,隔膜以上心肺咽喉左右气门,其余之物皆在隔膜以下。立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之症;立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症;立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症。”从其行文可以看出,通窍活血汤以治头面部疾患为主,血府逐瘀汤以治心胸部位疾患为主,膈下逐瘀汤以治脐腹部疾患为主,少腹逐瘀汤以治小腹部疾患为主,会厌逐瘀汤以治咽喉部疾患为主,身痛逐瘀汤以治身体诸关节疼痛为主;

  其次,是以功效命名的,如补阳还五汤以回复阳气为主,其他如足卫和营汤、解毒活血汤、急救回阳汤、癫狂梦醒汤、止泻调中汤、通经逐瘀汤、助阳止痒汤等,均是以功效命名的方药。综合逐瘀汤所治范畴,囊括了内科、妇科、儿科、外科、皮肤科、五官科以及危重症等,所治指征大多为疑难杂病。

  方药选用

  以上十四首方,选用药物49味(包括老葱、鲜姜、红枣、黄酒)。最常用的药物依次为桃仁(12首)、红花(12首)、赤芍(10首)、当归(9首)、甘草(9首)、川芎(7首)、柴胡(5首)、黄芪(4首)、枳壳(4首);其次是五灵脂(3首)、香附(3首)、地龙(3首)、党参(3首)、白术(3首)等。如果将以上药物按方剂分类,显然包含有两首完整的方剂,即桃红四物汤与四逆散。特别是以桃红四物汤为主而加减的方药有九首,以四逆散加减的方药有二首;其中以桃红四物汤合四逆散加减的方药有四首。这说明王清任所创制的逐瘀汤,以针对血虚血瘀证与气滞血瘀证而拟定的比较多。就血虚与血瘀而言,血瘀是疾病的主要证候,或者说是其主要矛盾。王清任在其逐瘀汤类方的叙述中,更多的是强调血瘀证。所用活血化瘀“对药”最多的是桃仁与红花(11首)、川芎与赤芍(5首),其次是元胡与五灵脂(2首)、蒲黄与五灵脂(1首)等。

  药物配伍

  《医林改错》的药物配伍简明而实用,以十四首方为例,其配伍规律大致为:益气活血、理气活血、养血活血、温阳活血、健脾活血、芳香活血、通络活血等。

  益气活血 王清任非常重视益气活血法,他在《医林改错》“半身不遂本源”“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风火”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇塞非痰火”等篇,分别论其病机为“气亏”“气不上达”“气虚不固津液”“无气力催大恭(指大便)下行”“气虚溺孔开张”“半边无气”等。每以黄芪益气为主,且重用之,如黄芪桃红汤用之八两,补阳还五汤、黄芪防风汤与黄芪甘草汤等用之四两,黄芪赤风汤用之二两,可保立苏汤用之一两五钱,助阳止痒汤、足卫和荣汤与保元化滞汤用之一两,少则用之八钱如止泻调中汤等。虽然全书没有专论黄芪篇,但他的主导思想是补气化瘀。他说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”故借黄芪大补元气,以促血活。所配活血化瘀药以桃仁、红花为多,其次是赤芍等。

  理气活血 王清任用理气活血法的代表方药为血府逐瘀汤。该方基本是桃红四物汤与四逆散的合方,只是加入了两味引经药,即桔梗与牛膝,所治证候为“血府血瘀”,说明血府之瘀与气分郁滞有着密切关系。其他如会厌逐瘀汤、解毒活血汤等,均由桃红四物汤去川芎合四逆散加味组成,只是前者加清利咽喉的桔梗与清热凉血的玄参,后者加清解热邪的葛根与解毒散结的连翘。有了理气药,更有利于瘀血的消散。

  养血活血 王清任的养血活血法以桃红四物汤为主方,如血府逐瘀汤取用桃红四物汤全方。其他如膈下逐瘀汤(未用生地)、补阳还五汤(未用当归、生地)、会厌逐瘀汤(未用川芎)、解毒活血汤(未用当归、川芎)、身痛逐瘀汤(未用生地、赤芍)等。由此可见,常用养血药以四物汤为主,随证去留;活血药以桃仁、红花为主。

  温阳活血 以急救回阳汤为主剂,方以四逆汤(干姜、附子、甘草)温阳救逆,合党参、白术健脾益气,配以桃仁、红花活血化瘀,正如方歌所云:“急救回阳参附姜,温中术草桃红方。”寓活血药于益气回阳药之中,使阳回而血活。其他如止泻调中汤,则取附子、黄芪、高良姜、官桂配以当归、红花、川芎等,用于泄泻日久,阳气随之而减且血瘀不化等证。

  健脾活血 取黄芪、党参、白术、甘草益气健脾,配以桃仁、红花、当归、白芍活血养阴,如足卫和营汤治疗痘后抽风、口噤不开、项背反张等。而在急救回阳汤、止泻调中汤中,亦有健脾与活血药的配伍。

  通络活血 取穿山甲、皂刺、地龙通经活络,配以桃仁、红花、赤芍活血化瘀,如通经逐瘀汤,“方中药性不大寒大热,不大攻大下,真是良方也。”用于治疗瘀血凝滞于血管者。又如助阳止痒汤,亦有穿山甲、皂刺与桃仁、红花的配伍,以除却痘后皮血不和,皮肤作痒、失音声哑等。

  芳香活血 王清任善用麝香,“通窍全凭好麝香”。该物芳香走窜,通行十二经,开通诸窍,善入细络,代表方药为通窍活血汤,是方治疗病症竟有十四条之多。其他如通经逐瘀汤亦用麝香,目的在于通达诸窍。

  其他配伍 在王清任逐瘀汤类方中,还有清热解毒配以活血化瘀药者,如解毒活血汤中连翘、葛根配桃仁、红花等;理气消痰配以活血化瘀者,如癫狂梦醒汤中半夏、陈皮、苏子、桑白皮配桃仁、赤芍等。

  由于病情复杂,证候非一,王清任常将数法溶于一方,这对于那些疑难病症是非常必要的。

  继承创新

  王清任的《医林改错》,是对《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的应用与发挥。由于科学技术的限制,他所绘制的脏腑图,并未真正起到“改错”之用。但瑕不掩瑜,贾得道先生在《中国医学史略》中说:“严格说来,真正开辟了我国解剖学途径的,是清代的王清任。”

  该书对中医临床治疗学的影响如同张锡纯在《医学衷中参西录》第一卷所云:“王清任著《医林改错》一书,立活血逐瘀逐汤,按上中下部位,分消瘀血,统治百病,谓瘀血去而诸病自愈。其立言不无偏处,然其大旨则确有主见,是以用其方者,亦多效验。” 这种评述恰当而公允。

  对于《医林改错》的学习与应用,现在乃至将来仍然会不断有所发现,有所创新。虽然有的方药已经改制成中成药,如血府逐瘀汤改制为血府逐瘀口服液等,但距离安全、有效、价廉、方便的药物,仍有一定差距。笔者希望,借助于现代科学认知与技术,对其逐瘀诸方进行方证学方面的分析,以冀找出能解决疑难杂病的最佳方药配伍,研制出新的方剂或新的中成药,造福于更多患者。(毛德西 河南省中医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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