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解读《内经》“风”相关内涵

时间:2020-12-21 来源:中国中医药报4版 作者:贺娟

  由于风具有多重涵义,因此,在《黄帝内经》中,诸多对“风”的表述,部分是对所有外邪、虚邪致病属性、内涵特征的总概括与标定,我们可以称之为广义之“风”;部分又是对气化之风特征的描述,但这些内容皆被后世混同于气候要素的“风寒暑湿燥火”狭义之“风”之中,导致了外感病因内涵的混乱、认知的差误,亦导致作为中医学核心病因理论与实际临床的脱节。现列举如下。

  关于“风者,百病之始”

  “风者,百病之始也”见于《黄帝内经》多篇经文,如《素问·生气通天论》《素问·皮部》《素问·骨空》《灵枢·五色》等皆有表述。类似经文有“风者,百病之长也”,见于《素问·玉机真藏论》《素问·风论》等篇。对此句经文的解释,高士宗《素问直解》注为:“六淫之气,风居其首,故风者,百病之始也。”从风为春季主气,为其他季节六淫之暑火湿燥寒之首作解。此注解有其合理性,但无法解释为何有风寒、风湿等邪气的概念组合。张介宾《类经》注曰:“凡邪伤卫气,如上文寒暑湿气风者,莫不缘风气以入,故风为百病之始。”后世基于张介宾所言,进一步发挥,言风为阳邪,其性开泄,风开腠理,则其他邪气随风入内。故现代中医学将“风为百病之始”作为对风邪致病广泛的高度概括,成为风邪的属性之一。如李德新《中医基础理论》在“风邪”条目下言:“风性轻扬,善行数变,风胜则动,为百病之始。”

  但细究“风者,百病之始”语句所出背景,则会发现,后世的理解有误。先以《素问·生气通天论》为例,前文综合论述了各种外邪伤及人体阳气所致疾病,提到了寒、暑、湿、风,对于风邪,并未明显突出,甚至在“起居如惊”导致阳气卫外不固的前提下,人体易感的各种外邪,提到了寒、暑、湿、气等因素,并未明确提及风邪。因此,笔者认为,在此处提出“风者,百病之始”之意,应该是对上文外邪致病的总结,其“风”之涵义,等同于后文“因于露风,乃生寒热”之风,是所有邪气的总称,并非单指六淫之一的、狭义的风邪。再如《素问·风论》之“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也,其病各异,其名不同……故风者百病之长也,至其变化乃为他病也,无常方,然致有风气也。”前文之寒热、热中、寒中、疠风等,显然是不同的致病因素所为,不是单纯的六淫之风邪,故后文之“风者百病之长”,亦是对所有外来致病因素的总称。《素问·至真要大论》之“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”可以理解为与“风者百病之始”涵义相同、但内容具体的描述。同样,《黄帝内经》诸多以风命名的疾病,如疠风、劳风、肾风、风水、风根等,其中的风,皆应从广义之邪气来理解,而不应该仅仅定位在狭义之风邪的层面上。如“疠风”一病,是罹患戾气毒邪所生疾病,《素问·风论》言其“疠者,有荣气热胕,其气不清,故使其鼻柱坏而色败,皮肤疡溃,风寒客于脉而不去。”从症状到病机,皆与单纯的风邪没有任何关联。同样,《黄帝内经》所提及的风寒、风热、风湿等概念,亦应是邪之寒、邪之热、邪之湿之意。

  关于“风为阳邪,其性开泄”

  现代中医学以风性主动,善开腠理,导致其他邪气乘机入内,来解读“风为百病之始”以及风寒、风热、风湿等气象因素组合的原因,不仅存在诸多逻辑的混乱,亦与临床客观实际相悖。

  一则风性善动,属阳;寒、湿则为阴。风与寒、湿存在阴阳属性的对立,尤其是风与湿还存在五行相克,风至则湿散,故风湿二者不可能兼并存在。类于风湿相兼的情况在实际气象中仅见于风雨叠加,但雨与湿二者性质完全不同,如《灵枢·百病始生篇》之:“风雨则伤上,清湿则伤下。”雨为天气所降,自上而下;湿为地气所生,自下而入,故风雨与风湿在来源、性质与致病性上皆不同。

  二则如言风善开玄府腠理,易导致寒湿等邪气入侵,那么,在没有风的情况下,寒邪、湿邪、燥邪等是否就不容易侵入人体了?事实上,在温度极低的寒冷气候或地域,抑或环境极为潮湿的季节或居处,寒邪、湿邪皆极易致病,其致病性与风邪无关。

  相反,《黄帝内经》认为外邪侵入人体的原因,并非源自风为先导、风性开泄腠理,而是人体自虚,导致外邪乘虚而入,如《素问·八正神明论》言:“正邪者,身形若用力汗出,腠理开,逢虚风,其中人也微,故莫知其情,莫见其形。”正邪是与虚邪相对的应时来至的气候,亦有致病性,但相对虚邪轻微,其侵入人体源自“身形用力汗出,腠理开”。《素问·风论》在谈各种风证发生的具体原因时亦谓:“饮酒中风,则为漏风;入房汗出中风,则为内风;新沐中风,则为首风。”《灵枢·邪气脏腑病形》言:“邪之中人……方乘虚时及新用力,若饮食汗出,腠理开而中于邪。中于面,则下阳明。中于项,则下太阳。中于颊,则下少阳。”以上人体之虚,包括自体本虚、饮酒汗出、入房汗出、新沐腠理开泄、过劳用力、饮食汗出等各种情况。责之临床,所言为实,这些汗出气虚之时,皆是易于罹患外邪之机。而因为风导致人体感受各种外邪的情况,反而鲜见。

  关于“伤于风者,上先受之”

  此句经文出自《素问·太阴阳明论》,原文为:“伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。”对此句的注解,后世多将其定义为六淫之中的风、湿二气,根据风湿二气的阴阳性质进行注解。如张介宾注:“阳受风气,故上先受之;阴受湿气,故下先受之。”徐春圃《古今医统大全》注:“风,阳气也;湿,阴气也。阳从上,阴从下,火就燥,水流湿类也。”故孙广仁《中医基础理论》在“风的性质与致病特征”下描述为“风为阳邪,轻扬开泄,易袭阳位……风邪侵袭,常伤及人体的上部(头、面)、阳经和肌表。”

  但结合《黄帝内经》其他篇章分析此句经文涵义,则可发现涵义不尽如此。如《灵枢·九针十二原》有文:“夫气之在脉也,邪气在上,浊气在中,清气在下。”对此,《灵枢·小针解》进一步阐释为:“邪气在上者,言邪气之中人也高,故邪气在上也。浊气在中者,言水谷皆入于胃,其精气上注于肺,浊溜于肠胃,言寒温不适,饮食不节,而病生于肠胃,故命曰浊气在中也。清气在下者,言清湿地气之中人也,必从足始,故曰清气在下也。”此与《素问·阴阳应象大论》之“故天之邪气,感则害人五藏;水谷之寒热,感则害于六腑;地之湿气,感则害皮肉筋脉。”涵义相同。同样在《灵枢·邪气脏腑病形》则有“身半以上者,邪中之也;身半以下者,湿中之也。”此表述更为明确。首先不言风而言“邪”,说明伤上的不仅仅是风邪,而是所有的天之外邪。同时,其上、下的涵义也更加明确,区分的界限为人体身半之处,应该是腰的位置,腰以上为上,为头面部,胸腹部,胸腹内为脏腑;腰以下为下,为肢体,构成为筋脉骨肉。故《灵枢·邪气脏腑病形》在后文有进一步阐发,曰:“中于阴者,常从臂胻始。夫臂与胻,其阴皮薄,其肉淖泽,故俱受于风,独伤其阴。”臂为上肢,胻为足胫,皆为肢体筋脉骨肉,俱受之风,则是外邪之称。说明天气邪气与地之湿气伤人的不同,在于天之气易伤头面与脏腑;地之湿气则易伤筋脉骨肉之肢体。同样的内容亦见于《灵枢·百病始生》,原文曰:“三部之气各不同,或起于阴,或起于阳。请言其方,喜怒不节则伤藏,藏伤则病起于阴也;清湿袭虚,则病起于下;风雨袭虚,则病起于上。是谓三部。”从临床实际看,天之六气,风寒暑湿燥火,以寒暑湿燥为主,皆可侵犯头面与脏腑;地之湿气,则主要侵犯肢体关节。这是主要的病因侵犯规律,对临床治疗有重要指导价值,是张仲景在《金匮要略·痉湿暍脉证并治》中以祛湿为主治疗肢体关节、腰疼、全身肌肉疼痛的主要原因。

  风胜则动

  “风胜则动”出自《素问·阴阳应象大论》和《素问·六元正纪大论》之五胜为病,笔者认为两篇中,《素问·六元正纪大论》应为原始出处。原文:“故风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿,随气所在,以言其变耳。”《素问·六元正纪大论》是运气理论的实际应用的汇总性篇章,本段文字是在前文系统论述运气胜复之变、郁发之象、六气十二化的基础上提取、总结形成“五胜为病”的内容。如前文论述五郁之发的疾病特征为:“土郁之发……民病心腹胀,肠鸣而为数后,甚则心痛胁䐜,呕吐霍乱,饮发注下,胕肿身重……金郁之发……民病咳逆,心胁满引少腹,善暴痛,不可反侧,嗌干面尘色恶……水郁之发……民病寒客心痛,腰脽痛,大关节不利,屈伸不便,善厥逆,痞坚腹满……木郁之发……甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆……火郁之发……民病少气,疮疡痈肿,胁腹胸背,面首四肢,䐜愤胪胀。”显然将“耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆”以及后文厥阴风木所致的挠动、迎随、里急、支痛、緛戾等病症特征,最后以“风胜则动”概括。火郁之发之为疮疡痈肿,胁腹胸背、面首四肢䐜愤胪胀,少阴君火之疡胗身热、喉痹等,最后以“热盛则肿”概括;金郁发之为咳逆,心胁满引少腹,善暴痛,不可反侧,嗌干面尘色恶,阳明燥金所致病症如皴揭、鼽嚏、浮虚、鼽、尻阴股膝髀腨胻足病,最后以“燥胜则干”概括;水郁之发之心痛,腰脽痛,大关节不利,屈伸不便,善厥逆,痞坚腹满,以及太阳寒水所致病症寝汗、痉、流泄等,最后以“寒胜则浮”概括;土郁之发之积饮痞隔、稸满、中满霍乱吐下、胕肿,与太阴湿土之中满霍乱吐下、为重胕肿,凝练为“湿盛则濡泻,甚则水闭浮肿”概括。故张介宾注:“此下总言六气之病应也。”

  因此,“五胜为病”是对五运与六气气化之变,包括胜复、郁发等所导致人体疾病的高度凝练与总结,其内容与前文与明确的承接关系,而在《素问·阴阳应象大论》,五胜为病的内容出现在论述阴阳药食气味理论之后,没有任何内容的递接与关联。运气的周期性变化关联着天地万物之气化,耦联着人体脏腑功能,运气紊乱导致脏腑气化功能失常出现相应的疾病,我们可以称之为气化失常,但如前文所述,由于五运、六气对自然的影响中气候变化最为显著,故七篇最终以“风寒暑湿燥火”的概念进行简要表述,使之成为运气气化的代称,如《素问·至真要大论》所谓:“岐伯曰:厥阴司天,其化以风;少阴司天,其化以热;太阴司天,其化以湿;少阳司天,其化以火;阳明司天,其化以燥;太阳司天,其化以寒。以所临藏位,命其病者也。”张介宾注:“凡和气升扬,发生万物,皆风之化。”“以所临藏位,命其病者”明确指出某运某气临至所关联的脏腑,导致气化失常,可以导致相应的疾病。这种气化紊乱性疾病的出现,与气象因素的变化是并列而非因果关系。即动摇不定的病症特征,是风木之气紊乱导致的疾病,并非源自气象之风,气象之“风”与动摇不定的病症之间关联性并不强。后世关于“风胜则动”的内涵,在气化与气象两种不同的概念层面,几乎完全混同、不分彼此。

  气象之风致病性最低

  纵观《黄帝内经》,六气或六淫之风寒暑湿燥火的完整概念,皆是出自运气七篇,其他篇章几乎没有任何完整涉及或记载。《素问·至真要大论》提到“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”在运气其他篇章亦以五运、六气主客、胜复郁发等方式,陈列了六气、六淫的概念及其与疾病发生的关系。但在运气七篇中的六气,并不是单纯的气候因素,而是气化的概念。

  事实上,作为气候因素的风邪,其致病性与其他气象因素相比,不仅非“百病之长”,反而是最弱的,如果不与极端的气温即寒、暑,极端的湿度即燥、湿这些气象因素的组合,再大的风都难以致病。故古代文献在涉及气候因素对人体的影响时,多只论“寒暑燥湿”而不谈风,如《淮南子·俶真训》“是故形伤于寒暑燥湿之虐者,形苑而神壮;神伤乎喜怒思虑之患者,神尽而形有余。”《吕氏春秋·恃君》曰:“凡人之性……寒暑燥湿弗能害,不唯先有其备,而以群聚邪。”《吕氏春秋爱类》曰:“寒则欲火,暑则欲冰,燥则欲湿,湿则欲燥。寒暑燥湿相反,其于利民一也。”在《黄帝内经》中,亦有诸多篇章如此表达,如《素问·生气通天论》在论述“起居如惊,神气乃浮”导致的外感因素中,提出了“因于寒……因于暑……因于湿”的内容,并无“因于风”;在《素问·解精微论》有“若先言悲哀喜怒,燥湿寒暑,阴阳妇女,请问其所以然者”《素问·五常政大论》则言:“寒热燥湿,不同其化也”等,皆是仅提“寒暑燥湿”,而无风的论述。并且,在所有的六种气象因素中,《黄帝内经》显然认为致病最多最广的是寒邪,其外感病、咳、痛、痹、积等各代表一类常见疾病,皆以寒邪作为致病因素立论,并不是我们后世定义的“风”。(贺娟 北京中医药大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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