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基于《灵枢》“九宫八风”探讨肺系疾病治疗

时间:2020-12-24 来源:中国中医药报4版 作者:弓雪峰 崔红生 毕伟博 王佳美

  《灵枢》“九宫八风”理论源自《灵枢·九宫八风》,该篇记载了《黄帝内经》162篇唯一示意图,展示中宫无风、“太一”顺时针沿八风所在方位循行,以完成一年四季二十四节气的流转。“九宫”即中宫与其周边八块等分区域的总称,“八风”是指由四方、四隅(亦称“四正四维”)共八方位而来的风。通过探究“九宫八风”理论的结构与内涵,发现其内应可阐释人体生理病理,外延能展示时空运动规律,具有沟通天人大宇宙、启发中医象思维之重要功能。因此,基于肺系病患者咳、痰、喘、哮等临床特点,总结历代名方及崔红生教授经验用药,创新性地构建“九宫八风”理论相应辨治体系,初步探讨运用该中医经典理论防治呼吸系统疾病的新思路。

  “九宫八风”本意,《说文解字》曰:“宫,室也”。注言:“宫自其围绕言之,则居中谓之宫。”国医大师张灿玾谓其间暗含天神驱北斗车辇而巡视八方行宫之意。《说文解字》曰:“风,八风也”,是指东方明庶风、东南清明风、南方景风、西南涼风、西方阊阖风、西北不周风、北方广莫风、东北融风,该八风名称与《灵枢》《吕氏春秋》所载各不相同。《淮南子·天文训》遵照冬至为始的四十五日为间隔,划分为八风,逐一循环,形成一年四时八节过程。

  细观“八风”内舍之脏腑布局,发现脏(除脾以外)均处于四方(正方位),而腑(小肠、大肠、胃,即所谓的“胃家”)与脾分布于方位图的四隅。十二地支分属五行时,土所主的四者也是均匀穿插于木、火、金、水所主之间,这说明九宫八风图也是中土五行观的具象体现,《素问·玉机真脏论》认为土行主“长养万物”,居于中央,“以灌四傍”,而腑中无胆、膀胱、三焦,也侧面印证此观点。既然“宫”是向心性围绕的趋势,“风”为四面八方来袭之形,结合原文“风从其所居之乡来为实风”、“从其冲后来为虚风”,那么,依据邪正关系之邪实、虚实夹杂、正虚3种不同病机状态,“九宫八风”也应理解为3×3×3不断运行变化的理论模型。

  慢性咳嗽、支气管哮喘等肺系疾病多因内有痼疾、外感引动而发作,常由风邪诱发,且与脏腑气机升降出入失常密切相关。其人寒热倏忽转变,虚实顷刻转化,脏腑相互影响。因此,运动、变化的“九宫八风”理论模型符合肺系疾病的发病特点与临床表现,适宜推广运用于肺系疾病防治过程。

  四方论治

  《灵枢·九宫八风》将此四方取象比类,根据二分二至占卜为封建君臣体系:南方君位,东方相位,西方将位,北方百姓。按照藏象解,南、西、北、东四方分别对应心、肺、肾、肝。南方心火,宜清热宁心,心肺同治;西方肺金,宜清燥润肺,生津降气;北方肾水,宜金水相生,温阳化饮;东方肝木,宜调肝理肺,和畅气机。

  南方大弱风内舍于心,外在于脉,其气主为“热”。①邪实:若遇无形邪热郁扰胸膈之实证,则用栀子豉汤,以栀子、淡豆豉清心除烦,清肺化滞,宣透上焦,解忧而荡涤胸中懊恼。②虚实夹杂:若患者夜间发热或咳嗽加剧,伴心烦、眠差、口渴,舌红干燥,苔薄少无,提示营阴不足,应当清营泄热,凉血养阴,方用清营汤,以犀角、丹参清热凉血,以银花、连翘、竹叶透热转气,以生地黄、麦冬、玄参养阴生津,防热煎灼。③正虚:若证属虚类,患者肝肾真阴被劫,当大补真阴,宁心复脉,养心安神,方用三甲复脉汤,即加减复脉汤益气养血基础上,依据心藏象“咸补甘泻”的苦欲补泻法度,加用龟板、牡蛎、鳖甲以咸补心,并取介类重镇潜阳之意,潜藏上焦心肺虚火。

  西方刚风内客于肺,外在于皮肤,其气主为“燥”。①邪实:若患者表现为干咳无痰,低热或无发热,咽干口渴鼻燥,舌红而干,苔薄白,脉浮数;方药选用桑杏汤,以轻宣温燥,凉润止咳。②虚实夹杂:刚风其性燥烈,易于伤及阴津,津液失于濡润,出现皮肤、口唇等形体官窍的干燥,日久燥邪伤津耗气,进而气阴两伤,虚实夹杂。此时,可出现气逆而喘、胸满胁痛,舌红干少苔多裂,脉象转为虚大而数;此时治疗宜清宣肺热,润燥生津,益气养阴;可用清燥救肺汤。③正虚:若气阴久耗,肺肾两虚,虚火上炎,熏肺灼咽,症见咳嗽、喘息,咽干、咽痛,痰中带血或咯血,五心烦热,舌质红中裂,苔少或无,脉细数,宜滋养肺肾,止咳化痰;方用百合固金汤。

  北方大刚风内舍于肾,外在骨与肩背之膂筋,其气主为“寒”。①邪实:若外寒侵袭,患者出现咳嗽、咯痰色白、恶寒、发热、肢节酸痛等临床表现,《伤寒论》辨为“太阳伤寒”,宜解表散寒,方用麻黄汤。②虚实夹杂:肺肾两虚,痰湿内生,表现为年迈或素来体虚患者每遇外感后出现咳嗽、喘息、咯痰加重,间或伴呕恶,平素体虚、面色晄白、流水样涕、无发热或低热,依金水相生之理,补养肺肾,方用金水六君煎。③正虚:表现为手足冰凉,头晕目眩,面色偏黑,眼睑略肿,甚或伴有双下肢水肿,应温阳化饮,温固下焦,运用真武汤。

  东方婴儿风内舍于肝,外在于筋纽,其气主为“身湿”。我们认为原文 “身湿”并非东南方湿邪重浊而致“体重”之感,而是风邪外袭或接触过敏原后出现鼻塞流涕,喷嚏频作等卡他症状。①邪实:可表现为外感后发热、咳嗽、喘息,手足甚至四肢拘挛不舒,伴口苦、胁胀,舌淡苔薄白腻,脉浮弦或濡;方用桑梅过敏煎以柔肝熄风,肃肺降逆。②虚实夹杂:血弱气尽,邪正相搏,宜和调枢机,疏肝和胃,扶正祛邪,方用小柴胡汤。③正虚:虚损日久,每于吞酸、吐酸后伴发阵咳或刺激性咳嗽,咽喉干痒,胸脘胁痛,舌红少津,脉细弱或虚弦;宜滋养肝肾,益阴止咳为主,配伍疏达肝气之品,方用一贯煎。

  四隅论治

  四隅对应脏腑分别是脾、胃、小肠、大肠,这些“器”即《素问·六节藏象论》所谓“至阴之类”,能够传化糟粕,“转味而入出者也”,是人体饮食物摄入、吸收并化生水谷精微的重要通道。以主司水谷纳运转化的一脏三腑作为结构四角,起到重要支撑作用,暗合古人“中土五行”思维,符合“百病皆从脾胃而生”的发病观。

  西南方谋风内舍于脾,外在于肌,其气主“弱”。①邪实:咳嗽初期,咯痰色黄质黏或少痰,伴有口中异味、口腔溃疡或耳鸣,大便干结,舌红苔黄,脉弦滑。宜清泻脾经郁热,醒脾肃肺止咳,方用泻黄散。②虚实夹杂:其后若脾胃清气日渐下陷,浊阴之火乘虚上犯,可表现为气短,咳逆上气,喘息咳唾,痰涎壅盛,伴食欲减退、皮肤干涩、脉象浮涩等虚实夹杂之象;宜升阳举陷,清泻阴火,和调降逆;方用补脾胃泻阴火升阳汤。③正虚:若经久不愈,咳嗽无力,咳声低沉,自汗内热,易于感冒,食欲不振,或出现喘息,纳气无力,呼吸困难,声低懒言,大便困难或大便溏薄、甚至肛门下坠感等表现,应补中升阳,甘温除热,方用补中益气汤。

  西北方折风内舍小肠,外在手太阳脉,意即与手太阳小肠经关系密切。①邪实:若水饮留结小肠,郁而化热,上犯娇脏,症见胸胁胀满,痰涎壅肺,色白质黏量多,甚至喘息不能平卧,口干舌燥,时伴腹胀,小便不利,脉滑数等;宜泻肺利水,逐饮通便,方用己椒苈黄丸。②虚实夹杂:水饮滞于肠腑,津液失于上承,症见头痛发热,自汗口干,咳嗽阵作,痰色白质稀易咯,矢气随咳嗽而作,伴腹部胀满、心下痞满、小便不利、脉象浮弦等,宜行水健脾,理肺止咳;方用五苓散。③正虚:小肠虚寒患者症见遇寒诱发咳嗽、喘息,肩背冷痛,伴食欲不振,口中黏腻,大便不爽,甚至伴便脓血或黑水,脉沉弱缓。张元素因手太阳经居于上部,寒邪却易侵袭下部,从而认为小肠无经之“标寒”,其“本寒”即是小肠虚寒,提出:“胃气虚则湿流小肠而水谷不分”,补胃气即“以补小肠之气也”,宜调补胃气,行气理肺,化湿止咳;可用张元素先生小肠虚寒补气方。

  东北方凶风内舍大肠,外在两胁腋下及肢节。由凶风的病位分布可见,主要在胸胁部、腹部及四肢关节分布。根据《素问·咳论》,症状主要为咳嗽引两胁下痛,呈“肝咳”之状。①邪实:咳嗽、咯痰伴有口苦、口干、口中异味,腹胀、腹痛,大便干结者,宜疏肝通腑,内泻热结,降逆理肺;方用大柴胡汤。②虚实夹杂:若咳嗽以干咳为主,口苦、口干,咽中燥痒,但双下肢冷,大便稀溏或不成形,夜尿频,舌暗红苔薄腻,脉细弦,属于虚实夹杂,寒热互结;治宜和解散寒温阳,生津润燥止咳,方用柴胡桂枝干姜汤。③正虚:遇风、遇凉易作咳,咳嗽无力,咯痰清稀,饮暖水可缓解,伴反复感冒、食欲不振、腹中隐痛、胃脘不适、四肢畏寒等,舌淡胖嫩,苔白水滑,脉细滑,属于虚证,宜解表和中,温胃消痞,散寒止咳,方用桂枝人参汤。

  东南方弱风内舍于胃,外在肌肉,其气主“体重”。说明该邪风致病兼有湿邪为患,头重如裹,手足重滞。①邪实:风寒湿邪外袭,外感风寒,内伤湿滞,症见发热恶寒,咳嗽或喘息阵作,咯痰色白质稀,伴头闷胀、痛,胸闷脘痞,腹部冷痛,恶心呕吐,肠鸣泄泻,舌淡苔白腻,脉浮滑等;治宜解表化湿止咳,理气和中平喘,方用藿香正气散。②虚实夹杂:若患者症见咳嗽气短,下肢浮肿,色夭神少,口中不渴,纳呆,大便溏薄,周身欠温,舌淡苔白厚腻,脉象沉细者;治宜温阳健脾理肺,行气利水止咳,方用实脾饮。③正虚:若素体脾胃虚弱,咳嗽日久,咽中有痰,色白质黏难咯,声低懒言,气短神疲,伴脘腹胀满,食少便溏,口中异味,舌淡苔腻,脉沉,为虚证表现;治宜健脾和胃,化痰止咳,方用健脾丸。

  “九宫八风”理论是“中静周动”之天地观、“脾主中央”之五行观的体现,是内外合邪致病的病因病机学理念,也是诊断治疗疾病、确立组方原则的重要思维方法。通过追溯“九宫八风”理论源流,我们根据虚实程度及“八风”不同病机状态,分角度、有层次地辨别患者临床表现之殊异。按照脏腑络属及所主之气,“以平为期”,依四方和调藏象气机,据四隅畅通脾胃枢纽,从而使脏腑和调,阴阳平衡,气血和畅,避“八风”之袭,保“九宫”之宁。(弓雪峰 崔红生 毕伟博 王佳美 北京中医药大学第三附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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