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邓铁涛应用“双五”理论辨治心律失常经验

时间:2021-01-22 来源:中国中医药报5版 作者:金政

  邓铁涛教授潜心研究中医学理论数十载,提出“五脏相关”理论与“五诊十纲”诊疗思维,简称“双五”理论,也将其应用于心律失常的诊治。邓老提出对于心律失常的治疗,中医学具有整体调治优势,中西医结合疗法相辅相成。

中医对心律失常的认识

  心律失常既可呈特发性又可继发于其他心血管疾病,严重者危及生命。心律失常可属中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴。《素问·三部九候论》曰:“形气相得者生,参伍不调者病。”王冰注解:“参,谓参校。伍,谓类伍。参校类伍而有不调,谓不率其常,则病也。”可知“参伍不调”指脉象错杂参差不齐、节律凌乱,与心房纤颤等心律失常所产生的脉象“脉搏短绌”一致。

  古代中医学认为“参伍不调”为病,而现代中医学认为“类伍整齐者”亦可能为病。通过动态心电图、食道调搏、电生理等现代医学检查,节律整齐者亦可为心律失常,如局灶性房性心动过速、部分室上性及室性心动过速等,并根据体格检查、实验室检查等手段明确病因,区分器质性病变与功能性病变。

  《素问·平人气象论》曰:“乳之下其动应衣,宗气泄也。”宗气贯注于心脉,气虚则心失所养,气虚日久,则累及心之阴阳。此外,清代·唐容川《血证论·怔忡》提及:“凡思虑过度及失血过多者,乃有此虚证,否则多挟痰瘀,宜细辨之。”可见心气虚弱,心之阴阳亏损,使得痰浊、瘀血等病理产物痹阻心脉,心脉失和,是心律失常的主要原因。

  现代医学不同病因所导致的心律失常,其中医病机认识亦不相同。如冠心病心律失常者,著名中医学家郭士魁教授提出,冠心病的主要病机是气滞血瘀,并认为血瘀证常伴热邪,且痰瘀同源,常采用清热化痰之剂与活血化瘀药进行配伍,治疗冠心病的经验方冠通汤就是痰瘀同治的常用方。郭老学术继承人之一郭维琴教授在临床治疗高血压心律失常者,认为其为肝肾阴虚不能滋养心阴,心失所养而致心悸、怔忡,治宜养心安神,故常在杞菊地黄丸基础上加用酸枣仁、合欢皮。

  孟河流派著名医家张伯臾、何立人教授认为病毒性心肌炎心律失常者,多因外感时邪由表入里,郁而化热,热伤于心,故急性期以清热解毒泻火为主,遣方以银翘散加减。

  国医大师路志正教授认为甲亢心律失常者因肝气郁久化火,耗气伤阴,扰动心神,其病因为气滞、肝火,兼夹痰凝血瘀,故治宜清心泻热、宁心安神。

邓老“双五”理论辨治心律失常

  五脏相关 整体调治

  五脏相关学说是邓老对五行学说的继承和发扬,对疾病的病机分析及临床辨治具有指导意义。五脏之间递相资生、助长、促进和递相克制、制约的关系反映着五脏之间精气和功能状态。邓老将五脏之间的生克乘侮关系运用到治疗人体疾病的过程中,将人体五脏与天地五行相对应,辨证论治,临床用药独到,疗效显著。

  心悸病虽病位在心,但与五脏相关。邓老认为心悸乃本虚标实之候,心之气血阴阳失衡,导致痰瘀等病理产物的出现,继而血脉闭塞不通,影响五脏之功能,为心悸之主要原因。《素问·灵兰秘典论》言:“主明则下安,主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤。”故心主神明与五脏联系密切相关。《素问·宣明五气篇》曰:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”及《医门法律》言:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅志意。”可知人之精神活动为心所支配,与五脏相关。《素问·八正神明论》云:“血气者,人之神也。”气之充盈与血之环周不休,是心主神明之物质基础。而脾为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱则化源不足,气血不足则心神失养,悸动不宁;且脾为气机升降之枢纽,若升清降浊之功失常,则清浊相干,扰乱神明;此外脾主运化,若此功能失职则水液代谢异常,水湿内蓄,久而化瘀,痰瘀互结。故邓老在“五脏相关”的理论指导下,在临证治疗心悸时尤为重视“心脾”,以调脾护心、祛痰安神为法,方用四君子汤合温胆汤加减,具体方药如下:黄芪30g,党参15g,白术12g,茯苓15g,法半夏10g,化橘红6g,枳壳6g,炙甘草6g,鸡血藤30g,酸枣仁12g。全方共奏健脾益气、补土生火、祛痰化瘀、安神定悸之功,调血脉之余安心神,临床疗效较好。

  五诊十纲 病证结合

  “五诊十纲”是邓老在“四诊八纲”的基础上吸收现代科学技术推陈出新,提出的现代中医新思维。“五诊”即在传统中医四诊的基础上加入“查”发展而来,包括体格检查与理化检查;“十纲”则是在八纲的基础上结合现代预防医学思想与传统中医治未病思想,加入“已病”与“未病”发展而来。

  邓老认为,治疗心律失常时,应以“病证相合,辨病为先,辨证为主”中医临床诊疗新模式思考策略。借助现代医学手段,如体表心电图、心脏彩超、冠状动脉造影、心脏核磁共振等明确病因,根据不同的病因选择对应的方剂。冠心病心律失常者,多用四君子汤合温胆汤加减;风湿性心脏病心律失常者,则用炙甘草汤或风心方加减:太子参30g,白术15g,茯苓15g,炙甘草10g,桃仁10g,红花5g,五指毛桃30g,鸡血藤30g,桑寄生30g,二者不同之处在于,在益气的基础上,前者偏于养阴,后者注重活血。

  高血压性心脏病心律失常者,择自拟赭决七味汤加减:党参15g,黄芪30g,白术10g, 甘草3g,茯苓15g,陈皮6g,草决明24g,法半夏12g,代赭石30g(先煎);病毒性心肌炎心律失常者,善用犀角地黄汤合五味消毒饮加减(犀角用水牛角代替);甲状腺功能亢进性心脏病心律失常者,多选自拟甲亢心方加减:太子参30g,麦冬10g,五味子5g,山慈菇10g,玄参15g,浙贝母10g,生牡蛎30g,甘草6g,珍珠层粉10g。在辨病的基础上,气虚者多用黄芪、五指毛桃、党参、太子参、甘草;阳虚者善用桂枝配甘草、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、干姜、狗脊;阴虚者则选麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子、沙参;活血择鸡血藤、桃仁、三七、丹参、五灵脂;化痰取法半夏、化橘红、桔梗、冬瓜子、竹茹、贝母。

  邓老指出,在明确病因的基础上对病对症用药,并在此基础上加用具有抗心律失常作用的中药,如三七、苦参、甘松、葛根等,可提高疗效。另外,辨别“已未”对疾病的诊疗意义重大。如患者无基础心脏疾病,出现“良性”室性早搏,自觉心悸,属“功能性”病变;但长期的室性早搏,可引起心室扩大,心肌肥厚等“器质性”病变。“功能性”病变属于“未病”,而“器质性”病变属于“已病”,早期干预“未病”预防疾病的发生发展,发挥中医学“治未病”前瞻性优势。

  参伍不调 阴阳分治

  邓老认为心悸分为快慢两型,快速型病机以阴虚火旺多见,少数为实火、虚阳外浮、外脱。见于窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等。而缓慢型病机多为阳气虚衰,少数为邪实猖獗。见于窦性心动过缓,病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。在治疗快速性心律失常时,邓老提倡以益气养阴为法,方用生脉散加减,具体方药如下:太子参18g,麦冬9g,五味子9g,女贞子15g,墨旱莲15g,鸡血藤30g,玉竹15g,柏子仁15g,茯苓12g,酸枣仁12g,浮小麦30g。此外,邓老认为阴虚者多夹杂不同程度的植物神经功能紊乱即中医“脏燥”表现,临证时常合用甘麦大枣汤加减。而当阴虚合并阳亢时,轻者加用生龙骨30g、生牡蛎30g;若重者多合朱砂安神丸:珍珠母30g,生牡蛎30g,黄连5g,炙甘草12g,生地黄30g,当归12g。而缓慢性心律失常多见于中老年患者,随年龄增长人体机能呈现出不同程度老化,而作为人体“动力”的阳气也随之衰弱。在治疗缓慢性心律失常时,邓老以益气温阳为法,方用黄芪麻黄附子细辛汤加减,处方如下:炙麻黄10g,淡附片5g(先煎),细辛3g,干姜5g,黄芪30g,仙茅10g,仙灵脾15g,炙甘草10g,党参15g,麦冬15g。其中小剂量附片配合干姜温阳而不燥烈,取少火生气之意,临床应用安全有效。

  邓老提倡的“五脏相关”与“五诊十纲”的“双五”理论,对于现代中医诊疗具有普遍指导意义。中医不能墨守成规一成不变,需要吸收现代医学技术,拓展诊断手段,坚持精准医疗和个体化原则,采用以“中”为主,先中后西的中西结合策略。 (金政)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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