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国医大师周仲瑛辨治外感热病经验

周仲瑛辨治外感热病经验

时间:2021-02-03 来源:中国中医药报5版 

  对流行性出血热倡导“三毒论”

  20世纪70年代后期,流行性出血热肆虐,周老亲自深入疫区,通过对上千例患者深入细致的观察,发现本病病因为感受温邪疫毒,从而酿生热毒、瘀毒、水毒,称为“三毒”。且“三毒”几乎贯穿整个疾病过程:发热、低血压期以热毒、瘀毒多见;少尿期以瘀毒、水毒为主;多尿期、恢复期多为正气亏虚,余毒未尽。所以清瘟解毒为本病基本治疗原则。

  针对流行性出血热不同时期,研制相应治疗和系列方药,发热期用清气泄热、凉营解毒的清气凉营注射液、清瘟合剂;低血压期应用行气活血、扶正固脱的抗厥注射液、救脱1号注射液;少尿期应用泻下通瘀、清热利水的泻下通瘀合剂;多尿期用经验方固肾缩泉汤治疗,取得了显著临床效果。治疗上针对“三实一虚”的病机研制成具有泻下通瘀、滋阴利水功用的泻下通瘀合剂。该方药物组成为:大黄15~30g,枳实10g,芒硝10~20g,生地30g,麦冬30g,茅根30g,桃仁10g,猪苓15g,怀牛膝10~15g。大黄、枳实、芒硝三药相伍共奏攻泻之力,辅以桃仁化瘀逐血通便,加强泻下通瘀之功,荡涤“瘀毒”“热毒”;白茅根、猪苓相伍清热利尿、给邪出路,疏浚“水毒”之患;生地、麦冬相伍养阴生津、增水行舟,兼防泻下伤阴之弊;牛膝活血利水、引药下行。综观全方,乃为荡涤腑实、泻下逐瘀、蓄血蓄水兼治,“三毒”并清,攻补兼施之佳剂。周老用该方治疗出血热急性肾衰竭病死率仅为4%,明显低于西医对照组22%。

  率先提出病毒感染性高热“到气就可气营两清”的观点

  周仲瑛教授在治疗流行性出血热过程中,发现该病在卫气营血传变过程中极为迅速,在气分、甚至卫分阶段邪热多已波及营分,往往重叠兼夹,两证并见,气营两燔基本贯穿发热、低血压休克、少尿3期,表现为“病理中心在气营”。因此周老提出“到气就可气营两清”,只要见到身热、面红耳赤、舌红、肌肤黏膜隐有出血疹点等热入营分先兆,即可在清气的同时加入凉营之品,可以预防热毒进一步内陷。实践证明,清气凉营法广泛适用于发热、低血压休克、少尿3期,以发热期为主。清气凉营法可及时控制高热,阻止病情传变,具有缩短病程、提高疗效,降低病死率的作用。

  在流行性出血热取得成效的基础上,扩大到乙型脑炎、腮腺炎脑炎、重症流感等病毒性外感高热疾病的研究,同样发现病毒性外感高热虽有卫气营血的一般传变,但这规律并不是一成不变的,因病而异。有初期就见卫气、卫营同病者,也有气营、气血两燔,甚则入营血分者,所以发表、清气、透热转气、凉血等法不可截然分开,常常联合运用。因而周老从临床实际出发,将流行性出血热发热期“病理中心在气营”扩大到病毒性外感高热疾病,提出外感高热“病理中心在气营”,主张“到气就可气营两清论”,并确立“清气泄热、凉营解毒”等治法,认为只要见到患者身热、舌红、口渴、少津等症,就须在清气同时加入凉营泄热之品,能够先安未受邪之地,防止热毒进一步内陷,阻断病变的进展。周老所拟的基本方药:大青叶、金银花、青蒿、野菊花、鸭跖草、石膏、知母、赤芍、大黄、白茅根。方中大青叶清热解毒,尤善解时行疫毒;金银花既清气分之热,又解血分之毒;石膏、知母清热泄火、兼能养阴;大黄泻火解毒、凉血化瘀,荡涤里热;野菊花、鸭跖草、青蒿清热解毒、化湿透邪;赤芍凉血化瘀、防止热毒向营血进展;白茅根清热生津、利尿除湿,诸药合用具有清气泄热、凉营解毒、化湿透热之功,对病毒性外感高热发挥很好治疗作用。具体应用时,若湿热偏盛,去大黄、知母,加半夏、藿香、厚朴、黄连苦温燥湿;若腑实明显,加芒硝、枳实加强通腑泄热功效;如阴伤明显,可加鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、天花粉养阴生津;营分热扰心神,神昏谵语,可酌加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹清心开窍;热甚动风,可用羚羊角、钩藤、地龙、僵蚕等凉肝息风。

  在上述诸药获得成功的基础上,研制了具有清气凉营作用的清气凉营注射液和清瘟合剂配套制剂。两种制剂都含有大黄,但疗效机理不同。清瘟合剂通过胃肠道吸收,药后大便稀溏2~3次,达到“以下为清”作用。清气凉营注射液因通过静脉给药,得汗热退,邪从表解。不同给药途径有不同的药效作用,值得进一步讨论研究。

  提出SARS“新感引动伏毒论”

  2003年春,传染性非典型肺炎(SARS)在我国蔓延,特别是周老在北京的弟子仝小林及在粤的两名弟子一直奋斗在抗击非典的第一线,不分昼夜打来电话请示周老,又一次将周老推向抗击病毒感染性疾病的前沿。造成非典大范围流行的原因,周老认为关键是“非其时而有其气”,即冬天应寒而反暖,春天应暖而反寒,加之当年春季雨水偏多,气候无常,寒温失调,造成“戾气”(变异的冠状病毒等)流行,触犯人体则发病。从本病具有潜伏期短、病情重、传变快,成年人多发等特点来看,根据周老70余年临床经验,认为该病是先有伏毒在肺,后因新感而引发。伏毒多为毒热之邪,但亦可因伏寒化温,肺热内伏,复感时邪疫毒而发病。外感时邪以风邪为主,可以夹寒、夹热、夹湿、与疫毒杂感伤人。非典型肺炎主要表现为三焦传变过程,周老认为掌握三焦辨证方法在对“非典”的临床治疗中尤为重要。在上焦时多表现为“肺热内郁,风邪束表”,因“风为百病之长”,所以风邪容易夹寒、夹热、夹湿;在中焦常表现为“肺胃热盛,湿浊内蕴”,而其中重症则以“肺热腑实,痰浊瘀阻”为主;倘若逆传、内陷,邪入下焦,则往往表现为“内闭外脱,气阴耗竭”。

  以三焦辨证为依据,将该病分为初期、中期、极期、恢复期四期,进行辨证治疗,针对该病不同病期和主症特点,制定相对应的治法和系列专方专药。初期常为表寒里热证,临床表现主要为发热、恶寒、周身酸痛、头痛、口干、干咳少痰、无汗或少汗、舌边尖红、苔薄白或微黄、脉浮数,治当宣肺解表,泄热透邪,方选银翘散合三黄石膏汤加减,如风热夹湿,用藿朴夏苓汤。中期分为热盛湿蕴证和肺热腑实证,热盛湿蕴证临床表现为壮热不已、起伏不定、干咳少痰、舌红、苔黄腻、脉滑数,治应清热化湿、轻宣透达,方用银翘白虎汤、苍术白虎汤。如湿热内伏,少阳郁闭者,则可用蒿芩清胆汤;湿浊偏甚,邪伏膜原者,选用达原饮;蕴而化毒者,可用甘露消毒丹。肺热腑实证临床表现为发热或高热、热势甚、面红烦躁、喘急气促、痰涎壅盛、呛咳、出汗、口渴欲饮、胸腹满胀、大便秘结、质红,苔黄腻、脉滑数,治应苦寒泻下、通腑泻热,方用宣白承气汤、陷胸承气汤。若出现热毒闭肺,肺气痹而不用,心血瘀而不畅,痰浊瘀阻为患,可用桃仁承气汤合葶苈大枣泻肺汤。此时极为重要,若处理不当,则病邪极易逆传内陷。极期内闭外脱证临床表现为高热持续、气急、喉中痰鸣、咳逆、痰中带血、烦躁不安、谵语,甚至昏迷、舌干焦,或体温骤降、面色苍白、额出冷汗、唇青肢冷、呼吸短促、咳而无力、喉中痰声如鼾、烦躁不安、谵语甚昏迷、舌质红绛、脉细数无力或细微欲绝。宜用开窍醒神之品安宫牛黄丸、紫雪丹、醒脑静注射液、清开灵注射液。痰热闭肺,应用猴枣散;邪陷正脱者,方用生脉散、参附汤。恢复期气阴耗伤证临床表现为低热、手足心灼热、气短乏力、口干舌燥、声微、动则汗出、舌质红、苔少、脉细数。治宜益气养阴、清泄余热。方选生脉散或沙参麦冬汤加减,脾虚者可用参苓白术散。上述各证既有其独立性一面,各证之间又有互相兼夹、演变的关系,可先后发生,或合并出现,故临床应根据证的兼夹情况权衡处理。

  芳香宣透、辟秽解毒防治“人禽流感”

  人禽流感可迅速进展,突发高热、肺炎,重者会出现呼吸衰竭,多器官损伤,导致死亡,统属“温热疫病”范畴。其临床表现为发热、咳嗽、疲劳、食欲不振,还可出现腹泻、呕吐等症状,具有肺系病症和胃系病症的临床表现,主要还是属于肺系瘟病。本病病机演变以三焦传变为多,从上焦肺到中焦脾胃,重者既可逆传心包,也会出现邪入下焦,病及肝肾。从卫气营血辨证,首先是卫气同病,温热疫毒,从口鼻而入,首先犯肺,从而见肺卫不和,肺失宣降的症状。

  本病治疗原则是解表清肺、化湿和中,若发展到变证、逆证,随证治疗。基本方:连翘、黄芩、藿香、苏叶、桔梗、蚤休、贯众。在此基础上,可以分三型论治:①温毒(热)犯肺证:高热、恶寒、有汗或无汗、鼻塞、流涕、头痛、咽痛、咳嗽、气急、舌苔微黄薄腻、脉浮数等。治法:解表清肺。方选银翘散、麻杏甘石汤加减。②湿热中阻证:身热不扬、周身酸疼、口干不欲饮、舌苔黄腻、脉濡数,汗出不畅、恶心呕吐、腹痛腹泻、纳呆乏力。治法:化湿和中。可用藿香正气散、三仁汤加减。③温热夹湿证:高热、咳嗽、痰少难咯、胸痛、憋气喘促、汗出热难退、恶心纳呆、腹痛腹泻、口干不欲饮、舌苔黄腻、舌质红、脉濡滑数。治法:清肺解毒,芳化湿浊。常用五味消毒饮、藿朴夏苓汤加减。

  周老提出对“人禽流感”的预防重在芳香宣透、辟秽解毒。并根据具体情况,分两个层次。第一层次是针对大众预防,可选用藿香、苍术、白芷、草果、菖蒲、艾叶、贯众、冰片、蚤休制成香囊,佩戴胸前。方中苍术、白芷具有芳香辟秽解毒之功,为君药;藿香、草果二者均气味芳香,具有宣散之性,透邪外出,辟秽化浊,为臣药;菖蒲、冰片味辛气烈,加强君药芳香涤秽之力,蚤休、贯众性偏苦寒,善解湿热秽浊之毒,为佐药;艾叶气味芳烈,能通十二经,用为使药。第二层次主要是针对密切接触者预防,选用苏叶、荆芥、藿香、野菊花、贯众、大青叶等。苏叶、藿香、荆芥三者合用,祛风、散寒,化湿,兼顾全面,侵犯卫表之邪宣透无遗,且中土得运,化源不绝;野菊花、贯众、大青叶清热解毒,入里之毒邪则清解无余,全方重在轻清宣化,透邪外出。

  “汗、和、清、下”四法联用治疗流行性感冒

  流感多为六淫夹时行之邪伤人,既有当令之气,又有非时之邪,多以风邪为主导,常夹寒、夹热、夹湿、夹暑,且易从火化,故起病急,传变快。常起病即从卫入气,邪在表里之间,卫气同病,表证未罢,里热已炽,传营入里。若肺家素有痰热,复受风邪束表,可出现表寒里热的局面。外邪从表入里过程中,可见半表半里之候,若化热入里可出现肺胃热盛、湿浊内蕴,甚则逆传内陷。周老认为流感的轻重常变,可以因人、因时、因地而异,在三因制宜的理念下,当以治人为主导,治病、治证、治毒并重,察个体体质类型,强弱盛衰,老幼男妇,四时六淫作用人体后之从化,病势的顺逆常变。通过寻求中医药非特异性的广谱抗病毒方药,打破病毒变异、耐药的局限,不单纯只针对病原体,既可抗病毒,又能解毒,减轻病毒对脏腑功能和实质性损伤,防止继发的细菌感染,发挥“菌毒合治”特色。

  对于流感的辨证,周老以八纲的寒热虚实为基础,卫气营血为指导,结合三焦六经分期分证,并且参照《瘟疫论》“表里分传”学说,确立的治疗大法是表里双解。总而言之,汗和为主,寓下于清,四法联用,既能够阻断传变,也能先安未受邪之地,多环节祛邪,多疗法增效。此即吴又可“表里分传”及“三消饮”之消内以清里,消外以解表,消不内外以开达募原也。(本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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