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基于“九宫八风”探讨加味升降散治疗风哮

时间:2021-02-05 来源:中国中医药报4版 作者:弓雪峰 崔红生

  “九宫八风”是中医理论体系中的重要篇章,贯穿脏腑经络的生理病理过程,反映了动态变化的时空观,其运行规律是通过“太一行宫”逐日迁徙九宫的小周期,累积形成“八风”流转大周期,完成一年周游。“九宫八风”不仅是中医理论体系的重要组成部分,而且具有临床指导价值。我们基于“九宫八风”大、小周期的动态运行规律探讨支气管哮喘的治疗思路,提出以加味升降散作为基础方治疗支气管哮喘(简称“哮喘”),发现尤其在治疗“风哮”方面疗效较佳。

  “九宫八风”运行规律

  “九宫八风”运行规律全面展示了“太一”围绕中宫渐次巡行周边八宫的大周期与每宫内部逐日迁徙的小周期,符合《洛书》数字布局,从本质而言是“术数”的推演产物。“九”为天地之大数;“八”在《灵枢·九针论》中对应“风”,在人对应四肢八节。“太一”在古代指北极星,大约指向地球北极轴,位置基本固定。《史记正义》记载:“太一,天帝之别名也。”而《灵枢·九宫八风》原文之“太一”行宫规律的描述,更符合北斗七星围绕北极星整体运行的周期。古代天文历法以北极星为参照,以大熊星座北斗七星的斗柄所指方向来厘定节候。综合北极星与北斗运行轨迹,古人将其想象为帝王乘坐着车辇巡察四方,从而令寒暑更易,四时分明。

  西南大学汉语言文献所学者对比太一九宫式盘与《灵枢·九宫八风》,将“太一行宫”的运行规律分为“太一移日”的大周期与“太一日游”的小周期。“太一移日”自冬至之日始的大周期,即《灵枢·九宫八风》所论“太一常以冬至之日,居叶蛰之宫四十六日……明日复居叶蛰之宫,曰冬至矣”,即从冬至日开始按照“九宫八风图”顺时针顺序围绕“中宫”以“46-46-46-45-46-46-46-45”日共计366日的大周期依次流转于周边八宫方位,期间不再移徙于“中宫”。顺时针观之,大周期表现了从“立春(天留)→春分(仓门)→立夏(阴洛)”的阳气渐升过程,上升核心“仓门”宫对应春分,内舍于肝,升发清阳;从“立夏(阴洛)→夏至(上天)→立秋(玄委)”的由阳转阴过程,内舍脏腑由阳明胃传至少阴心,再至太阴脾,将水谷阳气化为精微阴精;从“立秋(玄委)→秋分(仓果)→立冬(新洛)”的阴气渐降过程,下降核心“仓果”宫对应秋分,内舍于肺,敛降浊阴;从“立冬(新洛)→冬至(叶蛰)→立春(天留)”的由阴转阳过程,内舍脏腑由太阳小肠传至少阴肾,将降泄之浊阴传至阳明大肠,其糟粕随之流逸体外,完成大周期流转全程。简言之,即:左以东方肝气生升为主,上以胃气受纳、运化于脾;右以西方肺气肃降为主,下以小肠受浊、传与大肠。“太一日游”小周期,即《灵枢·九宫八风》曰:“太一日游,以冬至之日,居叶蛰之宫,数所在日,从一处至九日,复反于一,常如是无已,终而复始”。从冬至日起始,依照《新刊补注铜人腧穴针灸图经》及洛书九宫之数,以九日为周期运行,期间会移徙于“中宫。”本文将该规律进一步细化阐明,以大周期中的首个46日“叶蛰之宫”为例:第一日居叶蛰,第二日居玄委,第三日居仓门,第四日居阴洛,第五日居招摇,第六日居新洛,第七日居仓果,第八日居天留,第九日居上天,第十日居叶蛰……此后诸宫小周期均符合“叶蛰→玄委→仓门→阴洛→招摇→新洛→仓果→天留→上天”的内部徙宫周期规律。以n为轮转周期数,x为九宫对应《洛书》之数,则对应日序数为(9n+x)。类似于五运六气,临床应该以某年日历与该周期相匹配,以便明确发病或加重之日于具体某一宫,查询其外属、内舍及所主之气,从而指导用药方向。通过原书图例与数学运算,将大、小周期相整合,即发现八宫中复有九宫的复合式运行规律是时间医学的临床运用典范。

  加味升降散治疗风哮

  根据九宫八风中央守位、八宫周游的大周期运行规律,用以指导多种疾病诊治,其四方四隅的对应用药法度各有侧重。因此,不同疾病可将核心病机特点作为中宫,依据周边八宫之“北方叶蛰宫→东方仓门宫→南方上天宫”的上升过程、“南方上天宫→西方仓果宫→北方叶蛰宫”的下降过程、四隅流转过程等所示治法与相应性味的中药进行组合,从而合理处方,本文拟着眼哮喘,以哮喘之“风哮”证型为例进行探析。

  哮喘患者具有哮鸣、气短、胸闷、咳嗽等临床表现,症状与强度可随时间发生变化,并伴有可逆的气流受限。中医将之称作“哮病”,发时喉中哮鸣有声,首都国医名师武维屏教授主张分为风哮、痰哮、瘀血哮、气郁哮及虚哮5种。随着过敏体质人群日益增多,雾霾等环境污染等导致过敏因素加剧,“风哮”证型出现频率逐年升高,其临床表现除喘促、气急、胸闷、气短等典型症状外,还反复发作,时发时止,止如常人,伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽痒等风盛之象;相对应的哮喘表型常为“过敏性哮喘”,多与湿疹、过敏性鼻炎、食物药物过敏史密切联系。

  肺主气司呼吸,肺气宣降失常,升降乖戾,则会生咳、喘、哮诸症。支气管哮喘的中医病机在于膈间“胶固之痰”被内气壅塞、外风触发而引动。武维屏运用调肝理肺思想论治支气管哮喘,重视气机升降出入。武老临证将“风哮”分为“外风”“内风”,其“内风”若有“反复风哮或久病入络”之证,主张“搜风通络”,方用升降散合四逆散;药物常加入蝉蜕、僵蚕等虫类药以搜剔熄风,钩藤、磁石等以平肝镇纳。国医大师王琦依据“体-病-症”三辨模式,运用脱敏调体方(乌梅、防风、灵芝、蝉蜕)合麻杏石甘汤,从而组成脱敏平喘汤治疗过敏性哮喘,酌加地龙、僵蚕,取熄风止痉之意,以改善特禀体质,缓解气道痉挛。因此,提出依照“九宫八风”时空格局之大周期确定主方,小周期指导加减药味,从而精准疏方,治疗哮喘。

  具体至“风哮”范畴,由于可能存在过敏因素,内外之风合邪致病,伏痰结滞闭塞气道,发为哮鸣,需要升降理气机、通腑以宣肺,因而可将“九宫八风”时间规律的理论应用于风哮治疗之中。根据“九宫八风”大周期运行规律,以伏痰夙根的核心病机为中宫,上升过程选择僵蚕、蝉蜕,下降过程选择浙贝、钩藤、桑白皮,四隅之宫运化水谷精微过程选择大黄、姜黄。由此,我们确定风哮主方为“加味升降散”。

  升降散原方由白僵蚕、蝉蜕、广姜黄、川大黄、黄酒、蜜组成,研为细末,所谓君臣佐使引导“六法俱备”。我们既往临床观察表明,支气管哮喘患者经过升降散加减口服治疗后,主要症状及体征、血常规、肺功能均得到明显改善,得以有效控制病情。针对风哮病机,根据武维屏经验调整为加味升降散,去性热之米酒、滋腻之蜂蜜,加入浙贝、钩藤、桑白皮。方中僵蚕味咸辛、性平和,可入肝经以化痰散结,祛风解痉,《神农本草经百种录》曰其“感风而僵,凡风气之疾,皆能治之”,同气相感,“得天地清化之气”;蝉蜕疏风散热,定惊镇痉,此二虫均为节肢动物,取象比类支气管之软骨环结构,质地清灵,《伤寒瘟疫条辨》认为此二药同能“升阳中之清阳”,助力“左升”的上升过程。浙贝味苦性寒,入于肺经,清热散结,化痰止咳;桑白皮清泻肺热,止咳平喘;钩藤味甘性凉,舒筋除眩,下气宽中,平抑肝阳,熄风定惊,三药共奏收敛降逆、平抑亢阳之功,以佐“右降”的下降过程。大黄苦寒,泄热通腑,下气,除痰实、肠间结热;姜黄苦温,可入脾经,行气通经,治心腹结积。水谷精微的正常输布、转化,恰如顺水行舟,有利于确保脾胃作为人体气机升降之枢纽,此方二黄同用,符合“四隅”阴阳互相转化的脾气散精、胃肠降浊流传次序,降阴中之浊阴。对于异体蛋白严重过敏者,方中之僵蚕、蝉蜕应当慎用。

  治疗风哮,当需依照小周期运行规律,若其日在中宫时,应守上方;若在其余八宫时,以各方邪气偏盛及所主脏腑功能与生理特性,在升降散基础上灵活加减。①若在南方“上天”宫,伴虚烦不眠、目赤咽痛、舌尖鲜红,宜从心火论治。合以栀子豉汤治大弱风,栀子苦寒,治心烦懊憹而不得眠,淡豆豉苦辛,宣郁除烦以治热郁胸中,共清上焦火热。②若在西方“仓果”宫,伴哮鸣、咳嗽、喘息遇风加重,加桑叶、乌梅以治刚风。桑叶甘寒,入肺肝经,疏风清热,清肺泻胃;乌梅酸温,入于肺、肝经,收敛生津。一散一收,相反相成。③若在北方“叶蛰”宫,伴呼多吸少、纳气欠深、咯痰味咸、腰酸背困、舌淡苔滑等表现,加熟地、当归、怀牛膝温肾纳气,填精益髓以治大刚风。熟地补肾填精,纳气定喘;当归补血活血,润肠通便,止咳逆上气;怀牛膝下行,补益肝肾,降逆平喘。④若在东方“仓门”宫,伴口干或口苦、咽干或咽中不利等表现,加柴胡、黄芩、清半夏取小柴胡汤之意,以疏肝理气化痰,用治婴儿风。柴胡疏肝解郁,和解表里;黄芩清热泻火;清半夏燥湿化痰,降逆止咳。⑤若在西南方“玄委”宫,伴痰质黄稠、口中黏腻、大便黏滞、舌红苔黄腻等表现,加杏仁、白豆蔻、薏苡仁、藿香等芳香醒脾,清利湿热之品,用治谋风。杏仁止咳平喘,润肠通便;白豆蔻行气温中,散寒燥湿;薏苡仁甘淡利湿,健脾清热;藿香芳香化浊,和胃止呕,脾胃湿困涤除,肺气得以宣降如常。⑥若在西北方“新洛”宫,伴小便短赤、舌红苔黄等表现,合导赤散(生地、竹叶、川木通、生甘草)清导小肠之火,用治折风。导赤散之中,生地甘凉润燥,凉血滋阴;竹叶清心除烦,淡渗利水;木通清心养阴,利水泻热;生甘草祛痰止咳,清热解毒。全方主治心君火热下移小肠所成水虚火不实之症。⑦若在东北方“天留”宫,伴口中异味、大便秘结、舌红苔黄厚等表现。此因肺与大肠相表里,肠腑积滞而致浊阴无以降,清阳无以升,肺气壅塞令哮病加重。故合小承气汤(枳实、厚朴、大黄)泻大肠之积滞,用治凶风。枳实破气消积,主上气喘咳;厚朴下气宽中,王好古言其“主肺气胀满,膨而喘咳”;大黄在升降散中已存。全方清泄大肠积热,降泄秽浊以助肺气宣发清阳。⑧若在东南方“阴洛”宫,伴发热、口渴、面红、舌干、脉洪等表现,合白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)清阳明胃火,用治弱风。生石膏清肺胃火,除烦止渴,知母滋阴润燥,甘草和中,粳米健脾和胃,除烦止渴。全方乃“土中泻火而生津液之上剂”,清泄胃腑热邪,脏腑和合,升降相宜。

  “九宫八风”运行规律的大、小周期对于临床具有重要启发与指导意义。在中医药治疗风哮过程中,应重视因时之序,守方之正,依据中央守位、八宫周游的大周期确定中宫为伏痰夙根的核心病机,周边八宫的上升过程选蝉蜕、僵蚕,下降过程择浙贝、钩藤、桑白皮,终以大黄、姜黄通畅四隅,从而立主方为加味升降散;再据小周期中发病或加重之日,结合该日游宫与患者临床表现,随证因时,酌情加减。由此正本清源,融会新知,力求遵经原旨而“守正”,学科交叉以“创新”。(弓雪峰 崔红生 北京中医药大学第三附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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