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国医大师周仲瑛辨治外感热病经验

周仲瑛治疗不明原因发热案一则

时间:2021-02-05 来源:中国中医药报5版 

  患者某,男,52岁,无锡人,因“畏寒、发热4天”于2007年1月28日入院。患者4天前突然感到畏寒,继之发热,次日起体温渐增,最高达42℃,伴寒战,第4日出现鼻塞,咽痛,全身肌肉酸痛,咳嗽,咳黄浓痰,质黏难咯,恶心并吐出胃内容物,自觉腹胀,尿量减少,口渴。曾有腹泻、稀水样便伴少量黏液。给予阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、泰能及支持治疗,疗效欠佳。住院后,出现急性面容,皮肤黏膜重度黄染,上胸部充血明显,腋下有出血点,面部浮肿,眼睑浮两肺呼吸音促,心率106次/min。查血常规示:WBC5.1×109/L,N94.6%,PLT15×109/L。尿常规隐血(+),蛋白(++)。生化检查:ALT615.3U/L,AST188.2U/L,

  TBIL189.3ummol/L,ALB30个g/L,

  BUN29.31mmol/L,Cr465.8ummol/L。甲、乙、丙、丁、戊等型肝炎指标均(-),出血热抗体(-),血培养和痰培养均(-),胸片提示肺部感染。入院诊断:发热待查,怀疑病毒性感染,怀疑流行性出血热。给予抗生素及相应支持治疗,体温降至37.4℃,但出现烦躁、自伤、自残等神志改变。

  2月8日周老会诊:查发热已2周,由高热转为低热,鼻衄,口唇布满疱疹,神情烦躁,意识欠清,目黄肤黄,腹部膨满鼓胀,叩诊鼓音,腰酸痛,大便少行,小便量少色黄,舌苔黄质红少津,脉弦滑数。周老辨证属瘟邪疫毒内陷,气血两燔,腑实热结,营阴耗伤型。处方:茵陈15g,生大黄6g(后下),熟大黄6g,黑山栀10g,大青叶20g,紫草10g,玄参15g,水牛角片30g(先煎),赤芍15g,大生地黄20g,丹皮10g,炒枳实15g,生石膏25g,知母10g,白茅根30g,鸭跖草20g,猪苓20g,黄连5g,金银花15g。4剂,日服1剂,另安宫牛黄丸3粒,每日1粒,分2次化服。药后1剂即见神情好转,大便5次,腹胀减轻,次日口唇疱疹开始消退,舌质较前转淡,苔白稍腻,舌尖有瘀点。4剂后血象及肝功能改善,体温复常,因春节停服中药。后经透析及输血小板、抗感染等对症治疗,病情虽有好转,仍觉口干、胸闷、寐差,以速尿维持尿量700ml左右。

  2月24日再请周老会诊:查肾功能无明显好转,刻下:病情好转,意识清楚,低热已平,但小便量少,大便虽通不畅,腹部膨满基本消退,口干,目黄减轻,口唇疱疹已愈,烦躁寐差;苔薄腻,舌质稍红,脉细弦滑。仍当滋阴养液、通利二便为治则。药用:生大黄5g(后下),熟大黄6g,大生地黄15g,玄参10g,大麦冬10g,知母10g,怀牛膝12g,猪苓20g,桃仁10g,白茅根20g,黑山栀10g,酸枣仁20g,炒枳实15g,梗通草5g。7剂,药后口干改善,24h尿量增至1000ml以上,26日停用速尿,大便每日1~2次,食欲可,精神可,烦躁、寐差逐渐改善。药后复查肝、肾功能渐至正常。患者仅觉胸闷,睡眠欠佳,稍感乏力,尿量正常,病情日趋稳定,回当地医院继续调治。

  按:本例患者呈急性起病,以“发热、黄疸、出血倾向、少尿”为特征,入院后尽管2次检查出血热抗体及其他病原学指标均为阴性,但从临床发病特征分析,西医最后诊断为“病毒性出血热、肺部感染”,由于患者伴有严重的肝、肾损伤和出血征象。经西医强有力的抗炎、抗病毒、保肝退黄药物、血液透析和积极的对症支持治疗10天后,黄疸、肾衰、出血等无明显改善,发热未止,并出现躁动不安,自伤自残情况等神志异常的改变,病情危重。首次会诊脉案中显示,依据患者证候特点,周老认为证属“温邪疫毒内陷,气血两燔,腑实热结,营阴耗伤”,需“慎防其动血闭窍和厥脱之变”。围绕热毒、瘀毒、水毒等“三毒”和阴伤,治以清气凉营、泻下通瘀、滋阴利水为主。所用泻下通瘀合剂是由犀角地黄汤、增液承气汤、清营汤等方加减而成,方中用生熟大黄配枳实泻热通便、急下存阴;水牛角、紫草、黄连、金银花、赤芍、丹皮、玄参、生地黄等清营解毒、凉血散血、滋阴透热;在此基础上加大青叶、知母、生石膏,以清气分之热毒,佐山栀清利三焦,猪苓、白茅根滋阴利尿,又选梗通草功能与淡竹叶相似,但清热透邪作用更强;并以茵陈一味,清利肝胆湿热而退黄;选安宫牛黄丸化服以清心开窍。如此数法并用,患者仅服1剂即见神志转清,大便通畅,服4剂后体温复常、食欲改善,血象、肝功等指标也有所改善,取得迅速截断病势的显著疗效。

  第2次延请周老会诊,是在西医继续抗炎、利尿、透析和支持治疗旬日,病情虽有改善,但肾功能迟迟不能复常的情况下,由其家属再次请中医干预治疗。周老针对此时“尿少,大便虽通不畅,烦躁寐差,苔薄腻,质稍红,脉弦滑”等临床特征,改用增液汤承气汤加牛膝、桃仁以继续泄腑救阴、散瘀通络,兼用山栀、知母、猪苓、鸭跖草、白茅根滋阴清热利湿,酸枣仁合知母可清虚烦,全方药味、药量虽较首诊时明显减少,但扶正(救阴)、祛邪(清化瘀热)标本兼顾。治疗2日后尿量复常,已不需要使用速尿维持,其他临床症状明显改善,继之肝肾功能也完全恢复,得以病情稳定而出院。纵观前后两次脉案,周老都采取了以凉血化瘀法为中心,进行复法综合治疗,此正是周老重视内科急难病“瘀热”病机学术思想的典型范例。周老早年曾撰文提出血热少尿期属中医下焦蓄血、蓄水和阴伤液耗共同所致,病理特点是热毒、瘀毒、水毒等“三毒”并见,但以“瘀热”最为关键,瘀热相搏,既可以动血、耗血、伤阴,也可以引起水停,更可致阻窍。采用凉血化瘀可以清散血分热毒,又可以活血止血,还可利小便,更可以救阴护阴,可谓一举多得。总之,在出血热整个发病过程中,瘀热是多种复合病机的关键环节。

  周老认为:该患者先后两次会诊时的证候同中有异,前者病在气营两分,并且已有闭窍之势,邪实为主,急当祛邪,此时祛邪即寓扶正之意,治疗重点在于清气凉营、泻下通瘀;后者邪热之势已挫,但阴伤瘀热依然存在,肾功能迟迟不能恢复正常,故以救阴泻腑为主,兼顾通瘀清热,又能起到利尿、恢复肾功能之目的。整个过程皆以清化瘀热为主并取得显著疗效,显示了辨清瘀热病机在该病治疗过程中的重要作用。周老认为类似本案的一系列有效病例都表明:中医理论的创新必须以临床实践并取得经验为基础,这些创新理论必须能够回到临床,指导临床以取得更好的疗效。(本医案由叶放、吴勉华、周学平、薛博瑜等整理)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

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