当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

由于疑难病病因、病机较为复杂,故诊断不易、治疗较难、预后难测。中医基于以“和”为要的诊断思想,综合运用辨证方法辨治疑难病有广泛的应用空间。

中医疑难病辨治规律

时间:2021-03-10 来源:中国中医药报4版 作者:李庆生

  中医辨治疑难病,应当病证结合、辨证为要,三因制宜(因人因时因地而宜)、逐机而治,和顺功能、动态调整,心身同调、重视医护;正确辨识把握疑难病的特点,从错综复杂的发病条件及疑似难辨的临床表象中,知常达变,以常识变,以“和”识“变”,识“和”辨“不和”,抓住人体内外、阴阳、脏腑、气机、身心失和与不和的关键病机,主以“和调”之法治之;勿求速效急效,慎用峻猛方药,多宜逐解网结,以调达和。同时,注意邪实危急重者,当急攻其邪;正气虚弱至极者,速补其至虚。

准确把握疑难病的特点

  疑难病的基本认识

  疑难病,中医常言其为疑难杂病,或称之为疑难病证,或言之为疑难杂证。细究之,疑难杂病,可有疑难病与杂病之不同。

  疑难病,即是临床表现疑似难辨,用单一的辨病或辨证方法难以辨清,诊治较难的特殊之病。一般而言,大凡具有“难诊、难治、难愈”,或是“少见、罕见、疑似”,或是“夹杂太甚、复杂多变”等特点之一者,均可归为疑难病。

  杂病是中医学特有的一个范畴,主要指分类与归类较难,治法较广,不易归入传统或一般类别中的病证。传统上多指六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证体系以及内、外、妇、儿、骨伤、皮肤科之外的各种病证。

  临证时,亦可见不少危急重症也较为难治,但宜归入“急(重)症医学”范畴。因其诊治有着许多特定要求,不纳入本文所论范畴。

  疑难病特点及其成因

  由于成因(诱因、发病条件)及其病机较为复杂,疑难病具有非典型性、疑似性、罕见性、危重性、多样性、交叉性等特点。

  其主要成因多为:一是自然生态环境的不良因素增多甚而恶化。癌症、过敏性疾病、结石病等增多即是例证。二是社会环境变化及竞争加剧,难治难愈的心身性疾病越来越多。三是生活方式的负性因素增多,如过劳、过逸、过食(饮食结构不当)等。四是惰性心理因素增多。五是疾病谱不断变化。新发疾病不断出现,或有的常见病的发病特点、阶段特征、发病年龄已不明显或不典型。六是盲目治疗或失治、误治、过治的医源性疾患增多。七是微观、超微观或多学科的超前诊断发现的特殊疾病越来越多,但多缺乏系统的诊治规范。民众遇此状况,多选择中医药诊治,但中医“无证(症)不辨”而诊治皆难。

  疑难病诊治难点

  诊断不易 病情复杂,病机多变,临床表现非典型性突出,疑似病证较多;多种疾患多个证候相兼并现、交织缠绵,辨病辨证不易;发生率较低且病证罕见特殊;缺乏传统理论依据或诊断标准;微观检查异常但临床表现不明显,中医诊断缺乏辨病、辨证诊断的依据。

  治疗较难 不易明确治疗的切入点,影响治疗的精准度;治疗需要兼顾解决的问题较多而难择重点;病多沉疴缠绵,治难速效急效;缺乏可资借鉴的治疗方案或经验;缺乏疗效标准,临床用药的准确性、时效性与量效关系较难把握。

  预后难测 由于其发生几率较低,医者对其病变规律认识不足,有的较易复发,较难把握其预后,系统的治疗与康复较难。

病因病机关键在于失和不和

  主要发病学关系及其特点

  多因致病,杂合而成,邪正盛衰多变,人体失和不和,是疑难病最基本的病因及发病学关系。其关系十分复杂,常为一因多果,或多因一果;或一因伤多脏,或多因伤一脏;或一因致多种病性,或多因成一种病性等。

  分辨其发病学关系及其特点,应当注意病因、病位、病性、病势及其病机关系。一是病因多来源、多样化、多属性。二是病位的多部位发病与多脏腑受损,出现多系统、多功能的异常。三是病性多样化,很少单一的寒证、热证、虚证、实证,多为寒热、虚实相兼。四是病势多危重急难,变幻难测。五是病机关系错综复杂并呈现多样化、网络化。在其病机联系多样化、网络化的关系中,病就是一条条线,证就是网络化病机联系中的一个个“网结”、“关键点”。因此,疑难病大多需要病证结合而论治。六是复杂病机多引致证候表现的相兼、错杂、转化、真假。

  主要病因病机

  疑难病的关键病机主要为人体内外、阴阳、脏腑、气机、身心失和与不和,病因病机关系主要为以下十一类。

  内外合邪 其或为外邪引动人体素有痼疾,或外邪与体内痼疾同时发作,或人体正气不足而致外邪侵入。此外,尚有不内外因的情志不畅、心理失衡等心理因素的作用,往往促进或加剧疑难病的发生发展与变化。

  内邪为患 内生之邪形成于人之体内,直接损及脏腑、气血、阴阳,为疑难病重要之病机。其与从外界的致病因子――外感六淫邪气的属性相对应,称之为内生之内风、内寒、内湿、内燥、内火。因暑邪仅为外界所有,故内生之邪可归之为“内生五淫”。

  邪留发病 邪留发病之病邪,既是前一病的病理性产物或结果,又成为新的后一种病的致病因子或原因,主要为食积、虫积、水饮、痰湿、瘀血五类。其“前病生此邪,此邪致新病”的变化特点,反映出疑难病变的特殊过程。

  痰瘀互结 痰湿与瘀血互结,为邪留发病之最为复杂而难解者。由于“百病皆由痰作祟”,痰瘀互结,气血受阻,经脉不利,常与气机紊乱互为因果,也易与内风为患相伴而生。因此,(内)风、痰、瘀相互影响为患,引致病情急、重、危、难。

  阴阳失和 疑难病由于多种因素杂合致病,人体失和较甚,最终引致阴阳失和,阴阳之偏盛偏衰均较为明显,易致阴阳俱损,甚而阴阳离绝。

  脏腑失和 疑难病多因内外合邪、邪留发病、情志所伤等所致,终致脏腑机能受损,五脏六腑失和,多见脏病相传、或腑病传脏、或脏腑同病。

  气血津液失和 病之疑难,或气血失和而气病及血,或血病及气;或津液失和失畅,或潴留积蓄不运,或津液乏源、亏虚而失养。

  气机紊乱 疑难病多见气行异常,气机紊乱,或气滞、气结而不行,或气机逆乱而妄行或蹿动,或气虚无力而不运,升降出入失常,机体失和而功能紊乱,代谢失常,精微不生不输,糟粕不除不泄,百病由生。

  寒热错杂 疑难病中,邪正相争、阴阳失和,可引致寒热交杂多变,出现寒热错杂。寒与热,具有病因与病性的双重意义。寒与热,从致病因子(病因)的角度考察,可有寒邪与热邪之别;从病变的结果病性的角度看,则有寒证与热证之异。

  虚实夹杂 疑难病多为“邪气盛则实”与“精气夺则虚”并存,邪正相争胶着而强弱、盛衰无定,虚实交织。

  心身失调 疑难病心身失调病久,脏腑功能失调,邪留发病越甚。

诊断重在辨病机析失和

  建立以“和”为要的诊断思想

  疑难病的诊断思维,应当以“和”为核心,注意“知和达变”(知常达变)、“以和识变”地诊察疾病;病证结合,辨证为要,综合分析,整体识辨,分辨特点,弄清机理,抓住失和不和之征结,三思而定。

  综合运用辨证方法

  面对成因多样、病机复杂、证候多变、非典型性特征突出的疑难病,需要综合协同地运用各种辨证方法之要领与特点。一般而言,疑难病的辨证诊断,重在以脏腑辨证辨病位,综合应用病因辨证明主因,病性辨证定病性,把握病势轻重缓急的态势及进退顺逆的趋向。

  选择应用恰当的诊察分析方法

  善于应用多元多维多角度综合分析 全面诊察,尽可能地收集疑难病患者的相关病史资料及现在症表现,从中理出若干组关系,多元、多维、多角度地综合分析其联系。

  分辨并抓住特殊信息作为鉴别分析的切入点 ①病变过程中的特殊信息。应从排查发病诱因和最有意义的较早的相关症状入手,分辨出最具特点且与现在症关系最为密切的信息。②治疗过程中的特殊信息。③现在症的特殊信息。④家族史的特殊信息。注意辨识个体体质特质及先天禀赋(遗传因素)对病患的影响。⑤职业特征的特殊信息。⑥环境因素中的特殊信息。⑦心理特质的特殊信息。注意患者因性别、年龄、职业、阅历等不同而形成的心理特质的影响。⑧情志因素,七情致病的特殊信息。

  合理应用“试错法” 面对疑似难辨的病情,可作若干推导性诊断,从中选择最可能的、几率最高的一种推导假设性结论作为论治依据,试探性地遣方用药,“以药试病”,以期得出明确的诊断结论。汉代张仲景在三个承气汤方的应用中,巧用“小承气汤试之”而辨痞满燥实之轻重程度的方法,就是中医“试探疗法”的典范。

  善辨提纲证,分辨病机的各个因素及其关系

  辨别提纲证,可以执简御繁、由博返约地辨识疑难复杂的临床表现中不同症状的不同组合关系,分析找出病机的构成要素(病因、病位、 病性),分辨病势(病的现在态势及发展趋势),进而分辨其病机联系。如:恶寒与发热、脉浮并见,则为表证;恶寒发热、无汗、身酸痛、脉浮紧等同现,则为风寒证。

  基于提纲证分辨复合证

  辨清疑难复杂病变时的若干个提纲证,再辨别有着相关性的提纲证,分析其相互关系,即可辨别相应的复合证及其病机联系。临证时的诊断结论,都是复合证的证名。如:痰迷心窍证,即是概括了病因痰与病位心的关系,反映出痰阻心窍,心神被蒙的失和病机。

  疑难病的诊断,还应注意病证结合。辨病与辨证结合,就是将辨别病变的过程性与阶段性相统一,综合分析其病机纵横联系胶着点(阶段节点的)的网结性失和关系。

  病机分析必须把握病变内在联系

  辨证就是辨病机,或言审证识病机。分辨复合证,不仅仅是分辨其所涉临床表现(提纲证)之间的联系,重要的是进行病机分析,把握其内在联系。

  病机分析依据四诊及四诊合参得到的资料,从辨别最简单的提纲证入手,找出该提纲证的最基本属性,或属病因、或属病位、或属病性,进行“病因→病位→病性”的病机关系分析,在其中的联系中,包含着“病势→”的轻重缓急的现在态势及顺逆善恶的发展趋向。通过这样的分析,不论疑难病的表现如何复杂,医者也能够把握住其内在的病机联系。

  病机分析可以先抓最明显或最容易辨清的提纲证,进而细辨有着内在联系的相关的提纲证,分辨整个复合证。其可以从分辨病机基点(构成)要素的某一点(证候之提纲证)开始,或从辨病因、或辨病位、或辨病性入手辨析其病机关系。辨别的起点灵活多样,但不论从哪一个要素开始,都必须遵从病机的构成及其基本关系,抓住它们之间的联系,在思维中完整而正确地分析其联系。

  作出准确的病证诊断结论

  辨病明确,把握病变的前后联系(病机的线性联系);辨证正确,抓住病变在此时此阶段的征结(病机关键点、网结)。病证结合的诊断结论,既有利于抓住关键征结并找准治疗的切入点,又有利于把握病变及治疗的整体联系及态势。

  对于实验室检查指标异常却无临床表现,难以作出病证诊断者,当以辨体质类型为主;借鉴现代科学的认识,对其病变发展及损害做出推导性辨别。

  必须进行严谨的逻辑证明

  在诊断得出初步结论之时,还需要“三思而定”的逻辑证明,才能得出最后诊断结论。同时,将其与治则治法、谴方用药的选择确定联系起来,进行“理法方药一致”的思考,校正思考偏颇,消除思维误差,确保诊断结论的正确性。

治疗当逐机而治重和调

  总的思路与要求

  疑难病的治疗,需根据其病因多样、病机复杂、多证相兼、胶着缠绵、难以速愈的特点,慎用或不用峻猛激烈之治法及其方药,以综合性的“和调”为主,逐机而治,细解网结,求和而调,以调达和;协和配伍,协同方药,善用药对。宜以经方及其主旨为基,加减化裁,协同化地“多法互用”“多方(方义、主药)协用”,如攻补兼施、寒温并用、表里同解、脏腑同调等。

  如是,以“和其不和”为纲,求“阴阳和”为本,依“和调”遣方用药,消除不和失和之病机,促进人体“阴阳自和”而达“阴阳和”。这是治疗的最终目的,也是疾病痊愈的标准。

  逐机而治重求“和”

  逐机而治,就要紧扣病机关键,守机以和,辨势而调,采取相应的治则治法而遣方用药,以祛病因、解病位、消病性、调病势、除病机。久病不愈、怪病难愈者,多为痰瘀互结,气机不畅,心身失和,治当涤痰化瘀,调畅气机,和调心身。此外,尚需注意处理好辨病用药、辨证用药与逐机用药的关系。

  善用药对重协同

  善用药对,就是根据治法及功效的需要及要求,针对病机网结具体的点,选择相关的药物组对合用,提高遣方用药的针对性与精确性。药对往往由两味或三味药物组合而成。药对之间的关系,主要根据方剂配伍的君臣佐使关系而定。

  药对的组成关系就是和调关系。有的药对属性对立、相反相成而和谐,如:生黄芪与败酱草(扶正与解毒)、柴胡与白芍(疏肝与柔肝);有的药对性味协同或相近,相辅相成而和顺协同增效,如防风与荆芥(辛温表散)、附子与细辛(温热散寒)。基于治则治法及遣方用药所需,多个药对的效用集中起来,就能较好地解决该组方针对的复杂病机网结。

  应用不同的针对病或证的药对,能将辨病论治与辨证论治的要求统一在同一个组方中。

  把握好治疗的度

  用药有度,一要把握病证属性、治法要求、组方配伍与具体药物选用的一致性与有效区间;二要注意用药切中病所,及时准确评估疗效,适时调整用药;三要注意不过用药物偏性较大之品;四要注意用药的方向、定位、剂量、时间,做到准确精准。

  协同治疗与护理

  疑难病治疗与护理的方式与途径如何,往往直接影响并决定着治疗的效果。和调思想强调整体、综合、和谐、协调而治的要求,是合理确定治疗及护理方式途径的指导原则。同时,应注意协同处理好已病防变、病中调护、病愈调养的关系。

  医患协同增疗效

  疑难病的发病及诊治,往往与患者及家属的精神与心理状态直接相关。欲有效地诊治疑难病,必须妥善调节医患关系,建立和调的医患关系;需要医患互动和顺和谐、建立信任医患互动、心理疏导体恤病患、医患协同周全诊治、释疑宁心周详医嘱。

疑难病诊治思路可助疫病防治

  疫病所发,成因复杂、染易较广、传变迅速、临床表现疑似难辨,治疗的切入点不易确定,辨治宜从疑难病立论。

  中医防治疫病,重在着眼于人,针对疫疠毒邪致病特点而辨证施治,基于病势演变而把握进退顺逆;辨别并处理好“伏邪”期、“病瘟”期或“康复”期的诊治要点,重在把握病位受损情况及传变,紧扣病机,根据病势演变而分期分阶段分证型防治;加强瘥后调养,尽早恢复机能,避免或减少后遗症。(李庆生 昆明医科大学)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(LQ)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。